Article : Sinus Pilonidal

Par R. GANANSIA, T. PUY-MONTBRUN, J. DENIS

Le sinus pilonidal représente environ 15 % des suppurations périanales et 68 % des suppurations indépendantes de l’ano-rectum. Siégeant dans les tissus sous-cutanés du sillon interfessier, cette cavité infectée occupée par une touffe de poils communique avec la peau par un ou plusieurs orifices le plus souvent médians. Cliniquement, le tableau est tantôt aigu à type d’abcès, tantôt chronique sous la forme d’un écoulement persistant du sillon interfessier. Le traitement relève de la chirurgie. S’il existe un consensus de la plupart des équipes sur l’exérèse complète du sinus pilonidal, des divergences demeurent entre adeptes de la cicatrisation dirigée, dont nous faisons partie, et de la fermeture cutanée directe ou par plastie.

Le sinus pilonidal est une cavité pseudo-kystique à bords granulomateux située dans le tissu sous-cutané du sillon interfessier en regard du coccyx et du sacrum. Cette cavité communique avec la peau par un ou plusieurs conduits épidermisés qui s’ouvrent au niveau de minuscules orifices (fossettes) siégeant sur la ligne médiane. Elle contient des poils dépourvus de follicules pileux. Le sinus pilonidal est le siège d’une suppuration réalisant un abcès qui se fistulise secondairement à la peau de façon souvent latéralisée. Il représente environ 9,1 % des suppurations de la région anale et près de 68 % des suppurations indépendantes de l’ano-rectum.

Étiopathogénie

Depuis les descriptions d’Anderson puis de Hodges en 1880, le débat n’est pas complètement terminé entre les théories acquises et congénitales.

Dans la théorie congénitale, les fossettes sont des cicatrices embryologiques et la cavité, la résultante d’un défaut de coalescence, au niveau du raphé médian, du tissu sous-cutané dérivé du feuillet embryologique mésoblastique.

Dans la théorie acquise, la pression des masses fessières favorise la rupture des poils et leur pénétration dans la peau du sillon interfessier. L’inclusion des poils crée une réaction à corps étranger responsable de la cavité à paroi granulomateuse.

Si la théorie acquise prévaut actuellement dans la littérature, elle ne rend pas compte de l’existence de fossettes identiques chez l’enfant avant l’apparition de la pilosité, ni des 38 % de formes familiales. Elle justifie par contre l’existence de formations identiques au sinus pilonidal observées au niveau des espaces inter-digitaux chez les coiffeurs et les tondeurs. L’hypothèse congénitale à l’inverse n’apporte pas d’explication à la présence de poils dans la cavité.

La réalité est probablement mixte : pénétration des poils au niveau des fossettes congénitales, soit dans une cavité sous-cutanée d’origine embryologique, soit directement dans le tissu sous-cutané créant une cavité par réaction à corps étranger.

fig. 1 – Sinus pilonidal avec orifices médians évidents et touffe de poils.

Clinique

Une prédisposition familiale a été évoquée devant l’existence de cas familiaux dans 38 % des cas.

L’affection survient dans plus de 75 % des cas chez l’homme, entre 16 et 24 ans. Elle atteint classiquement des sujets bruns à pilosité abondante et à peau grasse, mais ces caractéristiques physiques sont inconstamment retrouvées dans la littérature.

Comme toutes les suppurations, le sinus pilonidal peut se présenter sous une forme aiguë ou chronique.

La forme aiguë

Sous la forme d’une tuméfaction d’apparition rapide, inflammatoire et douloureuse siégeant dans le sillon interfessier, elle ne pose guère de problème diagnostique. À l’inverse, si la tuméfaction est latéralisée ou para-anale, elle peut évoquer un abcès anal ou de la fesse, qu’il faudra éliminer en s’assurant de l’intégrité du canal anal et en recherchant les fossettes médianes qui permettent le diagnostic.

L’évolution spontanée se fait vers la régression ou l’ouverture spontanée qui libère le contenu purulent et pilaire de l’abcès.

La forme aiguë est souvent inaugurale mais peut aussi venir émailler l’évolution d’une forme chronique.

La forme chronique

Elle peut survenir d’emblée ou le plus souvent au décours de l’épisode aigu.

Une secrétion purulente ou séro-purulente s’écoule soit par une des fossettes médianes, soit par un ou plusieurs orifices de fistulisation de l’abcès, le plus souvent latéralisés.

Ces orifices secondaires posent des problèmes diagnostiques lorsqu’ils sont multiples évoquant une maladie de Verneuil ou quand ils sont situés en position péri-anale suggérant une fistule anale simple ou en fer à cheval. Là encore, l’intégrité de la ligne des cryptes au toucher anal et en anuscopie, la recherche des fossettes médianes et la palpation d’un cordon induré remontant vers une fossette à partir d’un orifice de fistulisation permettent le diagnostic.

Des accidents évolutifs exceptionnels ont été décrits : choc toxi-infectieux dans les formes aiguës, cancérisation dans des formes chroniques d’évolution très prolongée.

Il faut enfin signaler que le sinus pilonidal peut dans 5 % des cas siéger au niveau du raphé médian antérieur.

fig. 2 – Micro-orifices avec un seul poil.

fig. 3 et 4 – Orifice secondaire latéralisé ; la pression fait sourdre une goutte de pus au niveau de la fossette médiane.

Traitement

Le traitement du sinus pilonidal est essentiellement chirurgical, l’antibiothérapie seule étant inefficace pour guérir l’affection et ne se concevant qu’en prophylaxie péri-opératoire. La découverte et le traitement de germes anaérobies ne modifient pas le taux des complications postopératoires.

De nombreuses modalités techniques ont été proposées pour traiter cette affection.

Les traitements « à minima »

L’incision simple

Pratiquée sous anesthésie locale, en consultation, elle permet à la phase d’abcès de soulager le patient et de programmer le geste curateur « à froid ». En effet, l’incision simple s’accompagne de plus de 50 % de récidives à court terme.

Le curetage-phénolisation

Dérivé de la technique de Lord-Millar, il consiste, après anesthésie locale et élargissement à l’aide d’une pince de l’orifice de fistulisation, à cureter puis à brosser la cavité pour la débarrasser de son contenu. Elle est alors remplie, à l’aide d’une seringue à insuline, d’acide phénique pur qui est aspiré deux minutes plus tard. Un nouveau curetage est ensuite réalisé.

Si les résultats à court terme semblent satisfaisants, le taux de récidive à deux ans atteint déjà 25 à 30 %.

Le drainage filiforme par séton

Il consiste après cathétérisme des différents trajets à mettre en place un lien élastique de drainage qui est laissé 6 à 8 semaines. Le drainage favoriserait la réduction de volume de la cavité, sa superficialisation permettant dans un deuxième temps sous anesthésie locale l’excision du couvercle cutané et la cicatrisation par seconde intention. Les pourcentages de récidive de cette technique demeurent inconnus.

Les techniques d’excision

Le premier temps commun à toutes ces techniques est l’excision large de la totalité du sinus pilonidal sous anesthésie générale, locorégionale ou locale. Il s’agit d’enlever tous les orifices, les différents trajets et la totalité de la cavité.

Cette éxérèse est facilitée par l’injection de bleu de méthylène par les orifices primaires ou secondaires.

Le plan de clivage est profond au niveau de l’aponévrose rétro-sacrée qui doit être respectée pour éviter le risque d’ostéïte.

Au décours de cette excision, de nombreuses techniques de fermeture ont été proposées dans le but de réduire le temps de cicatrisation :

– fermeture partielle par marsupialisation ;
– fermeture complète par suture directe en un plan par des points de Blair-Donati ou par des points obliques ;
– plasties cutanées : elles ont aussi pour but de modifier l’anatomie du sillon interfessier considéré comme responsable de l’affection. Il peut s’agir de plasties en Z, en W, LLL, en V-Y, plasties rhomboïdales, lambeau de Karydakis ou de Schrudde III.

Toutes ces techniques d’éxécution délicate comportent des risques de nécrose cutanée et de récidives de 0 à 28 % dans des séries dont le suivi est inférieur à trois ans, ce qui reste insuffisant pour apprécier la presque totalité des récidives.

Notre préférence reste à l’éxérèse à ciel ouvert avec cicatrisation de seconde intention. Après excision large, la plaie est laissée ouverte et nettoyée pluri-quotidiennement à l’aide d’antiseptiques locaux. Le patient est revu tous les 15 jours pour un éventuel curetage et/ou nitratage de la plaie et un contrôle de la cicatrisation afin d’éviter les accollements de surface, sources de récidives. La cicatrisation en règle peu douloureuse survient environ deux mois après l’intervention en laissant une cicatrice linéaire et souple. Le pourcentage de récidive dans notre expérience et dans celle d’autres travaux de la littérature est inférieure à 5 % avec un recul minimum de trois ans.

fig. 5 – Schéma en coupe de la plaie. Les berges doivent être biseautées en pente douce.

fig. 6 – Aspect final de la plaie après hémostase soigneuse.

FAQ : Sinus pilonidal Mis en ligne en janvier 2019