Article : Classification des suppurations anales et péri-anales

Par J. DENIS, T. PUY-MONTBRUN, R. GANANSIA

Se reconnaître dans le maquis des suppurations anales et péri-anales n’est pas chose facile. Très souvent, même dans des publications récentes, il y a encore confusion entre des suppurations très différentes les unes des autres par leurs origines et les modalités de leurs traitements. Il est vrai que certaines sont des classifications difficiles comme par exemple celles observées dans la maladie de Crohn où l’on peut avoir de vraies fistules anales d’origine cryptique, des suppurations provenant d’une ulcération Crohnienne profonde, rectale ou au contraire superficielle. De nombreuses tentatives ont été faites pour essayer de mettre un peu d’ordre dans ces multiples étiologies. Pour notre part, il nous a semblé logique de classer les suppurations en fonction de leurs origines et de leurs relations avec l’appareil sphinctérien ; pour imparfaite qu’elle soit, cette classification a au moins pour avantage de donner une vision claire des possibilités thérapeutiques et de leurs conséquences éventuelles sur la cont

On distingue trois grands groupes :

Les suppurations dont l’origine est indépendante de l’ano-rectum

Ces suppurations n’ont que des rapports lointains avec les muscles sphinctériens et le traitement n’aura théoriquement pas d’incidence sur la continence. Les germes observés lors de la culture bactérienne sont alors le plus souvent des germes cutanés.

Ces suppurations (entre 13 et 25% des cas selon les auteurs) sont représentées essentiellement par le sinus pilonidal et la maladie de Verneuil. S’y ajoutent des infections variées et des kystes souvent difficiles à classer sur le plan histologique, d’exceptionnelles suppurations d’origine osseuse, prostatique ou en rapport avec une maladie de système.

Les suppurations dont l’origine est au-dessus du canal anal

Ces suppurations (2 à 8 %) posent souvent des problèmes thérapeutiques importants liés aux dégâts musculaires et architecturaux ainsi qu’à l’évolutivité propre à certaines étiologies.

Elles sont essentiellement représentées par la maladie de Crohn (encore que les suppurations liées à cette maladie soient souvent intriquées dans leur point de départ et leur trajet), les fistules recto-vaginales d’origine obstétricale ou iatrogène, certains cancers et les rares abcès à corps étrangers ou les abcès diverticulaires du sigmoïde fistulisés à la peau péri-anale.

fig. 1 – Cancer du bas rectum à forme fistuleuse.

fig. 2 – Suppuration péri-anale dont l’origine est un diverticule du sigmoïde.

Les suppurations dont l’origine est directement en rapport avec le canal anal et l’appareil musculaire

Ces suppurations représentent 70 à 82 % des cas. Ce sont essentiellement les fistules anales (62 à 75 %), les fissures infectées (4 à 10 %) soit au décours de leur évolution naturelle soit après une injection sous-fissuraire, les glandes sous pectinéales (1 %) mal connues et dont la fréquence est certainement sous-estimée : elles sont presque exclusivement situées au niveau de la marge anale antérieure de part et d’autre de la ligne médiane et s’ouvrent par un micro-orifice endo-canalaire nettement sous pectinéal et laissant sourdre une seule goutte de pus.

Cette classification très simple permet de bien comprendre les mécanismes des suppurations et de rationaliser leur traitement.

fig. 3 – Glande sous-pectinéale.

Mis en ligne en janvier 2019