Article : Troubles de la statique ano-rectale

Les troubles de la statique pelvienne résultent de la perte des rapports anatomiques qu’ont normalement les organes pelviens entre eux et avec les structures fixes du pelvis, au repos ou lors d’efforts de poussée. Ces anomalies au niveau des filières génitale, urinaire ou anorectale sont dues à des lésions des systèmes de soutien et d’amarrage.

Moyens de soutien et d’amarrage

---

Organes pelviens

Ils sont soutenus par un plancher musculaire constitué de deux plans : en profondeur les muscles releveurs de l’anus et les muscles ischio-coccygiens, superficiellement, les muscles transverses, ischio-caverneux ou constricteurs de la vulve et le sphincter externe. Les deux muscles les plus médians du plancher des releveurs (muscles pubo-rectaux) limitent une ouverture destinée au passage des filières pelviennes. Cet espace est divisé par les muscles périnéaux en fente uro-génitale en avant et canal anal en arrière.

L’amarrage des organes pelviens dans le petit bassin est assuré par : le méso-rectum, les ailerons viscéraux, les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes et des renforcements de l’aponévrose pelvienne. L’utérus est retenu par les ligaments ronds et utéro-sacrés. Enfin, les fascias préet recto-vaginaux (chez la femme), rétro-prostatique (chez l’homme) ainsi que le tissu des espaces pelvi sous-péritonéaux permettent la cohésion des organes pelviens.

Facteurs de risque

---

Bien que peu d’études épidémiologiques permettent de l’affirmer, certains évènements, physiologiques ou non, altèrent probablement la statique pelvienne. On peut citer : l’âge, la ménopause, les efforts de poussée répétés et les accouchements. Certains gestes chirurgicaux peuvent créer des troubles de la statique, notamment l’ablation de l’utérus.

En effet, ce dernier permet par son volume d’amortir et de répartir les efforts de poussée et ses moyens d’attache sont plus forts que ceux des autres organes pelviens. De même, la fixation isolée d’un organe pelvien ou la correction incomplète d’un trouble de la statique peuvent créer un espace mort ou un déséquilibre aboutissant à un autre prolapsus. Ainsi un rectocèle peut apparaître après cystopexie antérieure ou une entérocèle après hystérectomie et colpopexie.

Lésions associées

Elles sont fréquentes. On a décrit une neuropathie pudendale, des ruptures sphinctériennes, une altération histologique des sphincters musculaires strié et lisse, des réponses anormales aux neurotransmetteurs. La présence d’une ou plusieurs de ces anomalies expliquerait l’apparition d’une incontinence au cours de l’évolution des troubles de la statique. Pour quelques équipes l’existence d’une neuropathie serait un facteur de mauvais pronostic fonctionnel pour le traitement chirurgical d’un prolapsus rectal ou d’une incontinence.

Clinique

L’extériorisation d’une paroi muqueuse par la vulve ou l’anus, est le seul symptôme spécifique. La pesanteur et la douleur périnéale ou pelvienne sont évocatrices si elles se majorent en fin de journée ou en position debout et disparaissent en position allongée.

On peut aussi rencontrer une difficulté d’évacuation des selles (pouvant nécessiter une aide digitale), une sensation d’évacuation incomplète, une présentation répétée à la selle, des évacuations glairo-sanglantes, voire une incontinence.

Examen physique

Il doit être fait sur un malade au repos, puis au cours d’un effort de poussée. Il est souvent utile de faire pousser le malade en position accroupie ou assis sur des toilettes. On diagnostiquera alors facilement les prolapsus extériorisés : du rectum, de la face postérieure du vagin (colpocèle postérieure), de la face antérieure du vagin (cystocèle et/ou urétrocèle), du col utérin, ainsi qu’une descente périnéale. Cette dernière est définie par un bombement périnéal exagéré lors de l’effort de poussée. Elle peut être mesurée de façon précise grâce à un périnéomètre, sorte de pied à coulisse calé sur les deux tubérosités ischiatiques et dont le curseur suit les mouvements de la marge anale.

Mais l’examen clinique devra aussi s’attacher à rechercher les troubles masqués de la statique : rectocèle par le toucher rectal, prolapsus rectal interne par le toucher rectal et la rectoscopie rigide lors d’un effort de poussée ; prolapsus utérin ou vésical restant intra-vaginal par le toucher et l’endoscopie vaginale ; entérocèle par le toucher bi-digital, rectal et vaginal. On cherchera aussi les troubles de la statique masqués par une autre procidence (valeur de la manœuvre de Bonnet). Cependant, l’examen physique est souvent pris en défaut. La nécessité d’un bilan anatomique complet pour poser les indications thérapeutiques justifie des examens complémentaires à visée morphologique à la recherche d’un prolapsus masqué.

Examens complémentaires

Ils ne sont pas tous indispensables, leurs indications sont à discuter en fonction du contexte clinique.

En cas d’incontinence, la manométrie anorectale objective le déficit de la fonction sphinctérienne. Sa valeur pronostique n’est pas admise par tous. De même, l’échographie endo-anale recherche une rupture sphinctérienne pouvant nécessiter un geste spécifique. L’électromyographie de détection à l’aiguille et l’étude de la latence du nerf pudendal, permettent le diagnostic de neuropathie mais là encore la valeur pronostique de ces deux examens est loin de faire l’unanimité.

En cas de dyschésie, la manométrie anorectale et l’électromyographie de surface font le diagnostic d’anisme. D’après certaines séries chirurgicales récentes, il ne semblerait pas nécessaire de traiter un anisme avant intervention. En effet, celui-ci ne serait pas un facteur de mauvais pronostic, pouvant même disparaître après correction chirurgicale d’un rectocèle. Par contre, sa persistance après chirurgie peut justifier d’une prise en charge par biofeed-back, bien qu’aucune étude ne l’ait démontrée.

En cas de constipation, l’étude du temps de transit colique des marqueurs radio-opaques fournit des données objectives sur la réalité de la constipation et son type.

En cas de signes fonctionnels ou de troubles de la statique urinaire dépistés à l’examen clinique, une cysto-manométrie et une débitmétrie aideront à poser l’indication d’un traitement chirurgical.

À l’inverse de ces précédents examens, la défécographie dynamique est considérée comme indispensable, avant tout geste chirurgical, afin d’obtenir un bilan morphologique complet des filières. Elle doit associer à l’opacification rectale : une opacification vaginale systématique chez la femme, une opacification vésicale en cas de signe fonctionnel urinaire ou de cystocèle clinique, une opacification de l’intestin grêle per os en cas de suspicion clinique d’entérocèle et de façon systématique en cas d’antécédent d’hystérectomie. L’inventaire précis des lésions pelvi-périnéales sera alors possible et la prise en charge orientée par leur nature.

Différents syndromes           

Descente périnéale

Les signes cliniques qui lui sont attribués sont la dyschésie et l’incontinence. Lors de la défécographie, son amplitude peut être mesurée. On définit alors le périnée descendu : position anormalement basse de l’angle anorectal sur le cliché assis de profil au repos, et le périnée descendant : position anormalement basse en poussée. Les normales sont très variables, selon le repère osseux pris pour référence et selon les différentes séries publiées. Le repère le plus simple à visualiser est sûrement le rebord inférieur de la tubérosité ischiatique. Pour ce repère les normales sont : au repos + 1,3 à + 2,9 cm, et en poussée + 2,1 à – 0,5 cm.

La descente périnéale est rarement isolée, le plus souvent elle est associée à d’autres troubles de la statique. De même, la neuropathie pudendale y est fréquente, c’est pourquoi la descente périnéale serait un facteur prédictif du risque d’incontinence. En soi, elle ne justifie pas de traitement spécifique si ce n’est la correction d’une constipation ou d’une dyschésie afin d’éviter son aggravation. Si elle est associée à une incontinence et qu’il n’existe pas d’autre trouble de la statique, les techniques de myorraphie pré et rétro-anale isolées ou associées, voire les techniques de remplacement sphinctérien ont été utilisées.

fig. 1 – Défécographie : cliché de profil, en position assise, au repos. Opacification rectale, vaginale, de l’intestin grêle et vésicale. Fuite du produit de contraste rectal, avec canal anal béant.

Rectocèle

Elle est parfois responsable de dyschésie. La nécessité de manœuvres digitales intra-vaginales pour faciliter l’exonération en est très évocatrice. Par ailleurs, il peut exister une pesanteur ou une sensation de tuméfaction vaginale. Les facteurs favorisants sont les accouchements, la cystopexie et l’hystérectomie. Il faut savoir qu’un rectocèle peut exister chez les sujets asymptomatiques et chez les sujets constipés non dyschésiques, mais elle est rarement plus profonde que 3 cm. D’où la difficulté de corréler l’intensité des symptômes et l’importance anatomique du rectocèle.

Elle est souvent associée à un anisme ; il a été avancé que celui-ci n’était pas un facteur de mauvais pronostic en cas de traitement chirurgical par voie basse.

L’intérêt de la défécographie n’est pas de quantifier ce rectocèle mais surtout de rechercher les lésions associées qui permettront de déterminer le type de traitement à proposer. Celui-ci repose d’abord sur le traitement médical de la constipation et les moyens locaux pour assurer la vidange rectale.

Le traitement chirurgical par voie basse peut être fait par trois incisions différentes. La voie vaginale présente un risque de dyspareunie, et ne permet le plus souvent qu’une myorraphie incomplète. La voie périnéale permet la correction du rectocèle ainsi qu’une myorraphie complète. La voie endo-anale comporte un risque de dyspareunie très faible mais ne permet pas de geste sur les muscles releveurs.

En cas de lésion associée (prolapsus de la partie haute du rectum, entérocèle), l’abord chirurgical par voie haute est indiqué, tout en sachant qu’un geste complémentaire par voie basse peut être nécessaire, car la partie inférieure du rectocèle n’est pas toujours corrigée par voie abdominale.

fig. 2 – Défécographie : cliché de face, debout, au repos. Rectocèle latérale.

fig. 3 – Défécographie en poussée : rectocèle ne s’évacuant pas, probable anisme.

Prolapsus rectal interne

Il est souvent associé à des signes de dyschésie, l’utilisation de manœuvres endo-anales afin de faciliter l’évacuation rectale est très évocatrice. Après correction anatomique du prolapsus rectal interne ces signes peuvent persister. Se pose donc la question du rôle primitif de la dyschésie. L’association à un anisme est fréquente, son influence sur le traitement chirurgical n’a pas été étudiée. Le prolapsus rectal interne est parfois la seule anomalie évidente lors du bilan d’une incontinence.

Le diagnostic clinique du prolapsus interne est souvent fait au toucher rectal ou à la rectoscopie rigide. La défécographie permettra de mesurer la mobilité du haut rectum, les points de départ et d’arrivée du boudin d’invagination. Chez des sujets témoins, un prolapsus rectal interne a été fréquemment retrouvé, mais celui-ci n’atteignait ni ne s’engageait dans le canal anal.

Le traitement médical repose avant tout sur la correction de la constipation voire la rééducation d’un anisme. Si le traitement chirurgical est décidé, il peut se faire par voie basse selon la technique de Delorme ou de l’hémi-Delorme antérieur.

Le traitement par voie haute risque d’aggraver ou de faire apparaitre une dyschésie. La présence de lésions associées, telle une entérocèle ou une chute du haut rectum serait une bonne indication du traitement par voie haute.

Prolapsus rectal extériorisé

Son diagnostic est facilité si l’on fait pousser le malade en position accroupie ou assis sur des toilettes. Des lésions dégénératives neurologiques ou histologiques de l’appareil neuro-musculaire sont fréquemment associées. Il existe par ailleurs des anomalies au niveau de la motricité du rectum, notamment des ondes de grande pression dépassant la pression d’occlusion sphinctérienne. Toutes ces anomalies expliquent la fréquence de l’incontinence.

La défécographie n’est pas indispensable au diagnostic mais permet de préciser le point de départ du prolapsus, la statique du haut rectum ainsi que la présence de lésions associées.

Le traitement d’une constipation et la suppression des efforts de poussée peuvent diminuer la fréquence des extério-risations du prolapsus.

Le traitement chirurgical peut être pratiqué par voie haute ou basse. Les deux principales techniques basses sont la rectectomie par voie périnéale selon Altmeier, ou bien la mucosectomie circulaire du bas-rectum avec plicature de la musculeuse selon Delorme. Les résultats de cette dernière sont satisfaisants sur la dyschésie et l’incontinence. Le risque d’échec et de récidive est plus important qu’après rectopexie, mais il est diminué par une bonne sélection des malades : prolapsus n’intéressant que la partie basse du rectum, avec stabilité de la charnière rectosigmoïdienne, absence de lésion associée telle une entérocèle. Cette voie a pour avantage de ne jamais induire de dyschésie.

La voie haute doit être préférée si le haut rectum est mobile ou s’il existe une lésion associée (entérocèle, cystocèle, hystérocèle justifiant un geste par voie abdominale). La correction anatomique est quasi constante, mais les complications à type de dyschésie ou de constipation sont fréquentes. Ceci amène certains à associer systématiquement une sigmoïdectomie. Par ailleurs la dissection chirurgicale doit épargner les ailerons latéraux du rectum qui sont des voies d’innervation importantes pour la fonction d’évacuation rectale. La cœlioscopie apportera peut-être des avantages, du fait d’une dissection plus précise et plus facilement économique.

fig. 4 – Défécographie : même préparation qu’en 1, en poussée. Malade hystérectomisée. Prolapsus rectal interne s’engageant dans le canal anal, cystocèle.

fig. 5 – Défécographie : même préparation qu’en 1. Malade hystérectomisée.

En poussée : prolapsus rectal interne et entérocèle.

Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

Il est défini par l’ensemble des lésions secondaires au traumatisme de la muqueuse rectale située à la tête du boudin d’invagination. Il peut s’agir d’érosions, d’ulcérations muqueuses, voire d’une transformation pseudo-tumorale de la muqueuse. Ces lésions sont responsables d’un syndrome douloureux et d’évacuations glairo-sanglantes, s’ajoutant aux autres signes du prolapsus rectal.

Le diagnostic n’est pas toujours facile. On évoque parfois un syndrome tumoral malin. L’examen clinique et la défécographie permettent de mettre en évidence le trouble de la statique responsable de ces altérations pariétales. En cas de doute, le diagnostic est confirmé par l’examen histologique de la paroi rectale montrant une lamina propria colonisée par des fibroblastes et des cellules musculaires lisses issues de la musculaire muqueuse et disposées perpendiculairement entre les glandes, une musculaire muqueuse épaissie ainsi que, parfois, la présence de glandes dans la sous-muqueuse.

Ces critères ont été bien décrits par Madigan et Morson. L’échographie endo-rectale peut montrer un aspect épaissi de la musculeuse.

Le traitement est celui de la constipation et en cas d’échec celui du prolapsus rectal, la simple exérèse des lésions pariétales est, en général, insuffisante.

fig. 6 – Syndrôme de l’ulcère solitaire du rectum. Exposition per-opératoire.

fig. 7 – Syndrôme de l’ulcère solitaire du rectum chez une jeune fille.
Exposition per-opératoire du bas rectum avant intervention de Delorme.

Entérocèle

L’entérocèle est une hernie du cul de sac de Douglas (élytrocèle), habitée le plus souvent par des anses grêles (entérocèle), mais parfois par le sigmoïde (sigmoïdocèle).

Elle peut se manifester par une colpocèle postérieure, une pesanteur, voire une dysurie. Le plus souvent elle est pauci symptomatique et associée à un autre trouble de la statique pelvienne.

On retrouve comme facteur de risque principal l’hystérectomie.

Le diagnostic clinique est difficile, car l’entérocèle n’est pas toujours visible, ni palpable. Une colpocèle postérieure peut « héberger » un rectocèle, une entérocèle, voire les deux à des moments différents. La défécographie permet de suspecter une entérocèle si l’on constate un élargissement de l’espace recto-vaginal lors de la poussée. Mais l’examen pratiqué après opacification entérale est bien plus performant pour le diagnostic. Certains auteurs ont de plus proposé une opacification péritonéale par injection de produit radio-opaque à l’aiguille.

En effet, le siège de cette hernie n’est pas unique. L’entérocèle peut s’introduire dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale, mais aussi dans le boudin d’invagination d’un prolapsus rectal voire dans le sommet du vagin après hystérectomie. C’est pourquoi on la rencontre souvent en association à un prolapsus rectal, ou à un rectocèle. Une entérocèle importante peut masquer un autre trouble de la statique rectale de même elle peut refouler un rectocèle ou une cystocèle. Dans ce cas, la correction isolée de l’entérocèle risque de démasquer un autre trouble de la statique nécessitant alors une reprise chirurgicale.

Le traitement chirurgical repose quasi exclusivement sur la voie haute mais il n’existe pas de série bien documentée permettant de définir le geste précis, ainsi que le pronostic fonctionnel. On associe le plus souvent à la résection du cul de sac de Douglas, une colpopexie postérieure et, bien sûr, la correction des troubles de la statique associés.

 

fig. 8 – Défécographie : pas d’opacification entérale.

En poussée : cystocèle écrasant le vagin qui se déforme en T. Rectocèle refoulée par l’entérocèle.              

Troubles de la statique des filières urinaire et génitale

S’ils sont isolés, ils nécessitent un geste spécifique pratiqué par voie basse ou par voie abdominale. Mais le caractère isolé ne peut être affirmé que par l’examen clinique complet et surtout par un examen morphologique adapté. Nous conseillons alors la défécographie avec les opacifications complémentaires suggérées ci-dessus.

S’il existe des lésions associées, il faut alors les traiter dans le même temps, si on veut faire disparaître tous les symptômes.

Conclusion

Les troubles de la statique ano-rectale sont fréquents et souvent associés à une entérocèle ou une anomalie des filières génitale ou urinaire. Il est difficile de relier de façon indiscutable les constatations anatomiques aux différents symptômes. Les examens complémentaires aident à objectiver les anomalies, sont utiles pour orienter le traitement médical et discuter les techniques chirurgicales. Ces choix doivent être confiés à des équipes spécialisées afin d’optimiser les résultats fonctionnels. En pratique, la discussion des techniques chirurgicales est largement influencée par les possibilités et les expériences de chaque équipe dans l’attente d’un consensus. Le traitement chirurgical, lorsqu’il est indiqué, doit être complet pour ne pas démasquer d’autres anomalies. L’évaluation du résultat doit être anatomique, mais aussi fonctionnelle (symptômes physiques et qualité de vie).