Opération : Chirurgie des hémorroïdes : technique de Milligan-Morgan

Par J. DENIS Chef du Service de Colo-proctologie Hôpital Léopold BELLAN - Paris - FRANCE

La chirurgie des hémorroïdes est sûre, bien codifiée et donne dans l'ensemble d'excellents résultats. Il faut donc dédramatiser cette intervention qui est certes douloureuse, mais ne justifie plus l'effroyable réputation qu'elle avait autrefois, de douleurs insurmontables et de récidives automatiques. Il faut savoir qu'environ 10% seulement des malades hémorroïdaires seront opérés, les autres étant bien contrôlés par les traitements médicaux et instrumentaux.

1 LA TECHNIQUE DE BASE

La technique de base est celle de MILLIGAN et MORGAN (parfois improprement appelée "technique anglaise" ou opération du ST Mark's Hospital). C'est l'excision ligature des trois paquets hémorroïdaires principaux correspondant aux trois branches de division de l'artère hémorroïdale supérieure. La dissection part de la peau pour remonter vers le pédicule ; il y a donc trois plaies cutanéo-muqueuses qui sont laissées ouvertes et vont cicatriser en environ trois à huit semaines. Les variantes de cette technique sont très nombreuses, certaines liées à la fermeture partielle ou totale des plaies, à l'adjonction d'une anoplastie postérieure en cas de fissure ou de quatrième paquet, à l'utilisation de tel ou tel instrument (ciseaux, bistouri électrique, laser) ou de tel matériel de suture. Les fils de ligature tombent entre le 8ème et le 14ème jour. La durée d'hospitalisation est comprise entre 4 et 7 jours ; la chirurgie ambulatoire se heurte encore à beaucoup de contraintes. La technique d'hémorroïdectomie circulaire de WHITEHEAD ne devrait plus être utilisée.

2 LES COMPLICATIONS

Les complications possibles et les plus fréquentes sont des troubles urinaires précoces (dysurie, rétention), l'hémorragie précoce (lâchage de l'hémostase d'une artériole de plaie) qui s'arrange soit par tamponnement soit par un point en X. L'hémorragie secondaire (8ème au 15ème jour) due à une chute d'escarre nécessite une réhospitalisation. Plus tardivement peuvent apparaître exceptionnellement une sténose anale habituellement modérée et "récupérable" et une hypocontinence aux gaz, le plus souvent transitoire.

3 LES SOINS POST-OPERATOIRES

Les soins post-opératoires sont très importants : régularisation du transit intestinal par des laxatifs doux, lutte contre la douleur par des antalgiques associés ou non à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les plaies sont nettoyées deux fois par jour par des bains de siège ou des douchettes, passées à l'éosine aqueuse et recouvertes d'une pommade pouvant contenir un anesthésique local (Titanoréïne). Une fois par jour, on fait un toucher rectal et on met en place un suppositoire qui sert de pansement et de lubrifiant (Titanoréïne). Quant à l'antibiothérapie prophylactique, elle est discutée mais assez largement utilisée.

4 A LA SORTIE DE L'HOPITAL

A la sortie de l'hôpital, c'est le médecin traitant qui est encore en première ligne. Il devrait recevoir rapidement un compte rendu d'hospitalisation et il va devoir réexpliquer les manifestations cliniques qui peuvent encore se produire :

- les douleurs vont aller en s'atténuant et sont contrôlées par les antalgiques et/ou AINS.

- les plaies vont suinter pendant 3 à 8 semaines et tâchent les pansements avec parfois de petites rectorragies à la selle ce qui est normal mais peut inquiéter le patient.

- les troubles urinaires à types de dysurie peuvent persister mais sont contrôlés par des antispasmodiques et des sédatifs.

- le transit peut être long à se régulariser et il faut parfois modifier le traitement (paraffine, fibres, osmotiques). Rarement peut se produire un fécalome : douleurs rectales expulsives, suintements, incontinence ; l'anus est béant laissant voir le fécalome bien senti au toucher rectal : il faut essayer les microlavements (Rectolax, Microlax) suivis d'un lavement plus important (Normacol, eau). En cas d'échec, il faudra l'évacuer au doigt, le plus souvent en milieu hospitalier.

- l'hémorragie tardive (8-15 jours) due à la chute d'escarre s'accompagne de douleurs dans la fosse iliaque gauche, dans le rectum avec émission de caillots et parfois état de choc. Il faut réhospitaliser le malade habituellement pour une simple surveillance.

- la surveillance de la cicatrisation se fait par l'équipe chirurgicale mais le médecin traitant peut être amené à la faire : il faudra nitrater les plaies en cas de bourgeonnements (passer un bâton de nitrate d'argent sur la plaie, puis appliquer l'éosine en solution aqueuse à 2% et une pommade contenant un anesthésique type Titanoréïne); et vérifier la souplesse du canal anal par un toucher.

LE MEDECIN TRAITANT A DONC UN ROLE CAPITAL AVANT ET APRES L'OPERATION. IL EXPLIQUE, IL DEDRAMATISE, IL SE RENSEIGNE EVENTUELLEMENT AUPRES DU SERVICE OU IL EST TOUJOURS LE BIENVENU.

Département Proctologie

Mis en ligne en avril 2018