Cas clinique : Procidence rectale interne

DESCRIPTION

Monsieur Y N. vient de souffler ses vingt cinq bougies dans l’euphorie la plus complète : il s’est marié cette année et finit un troisième cycle d’études brillantes avant d’entrer dans le monde du travail. Il a pourtant des troubles proctologiques qui l’invalident beaucoup depuis au moins 2 ans et dont il n’a, auparavant, jamais parlé. Il ressent des besoins défécatoires quatre à six fois par jour « rarement conclus de façon triomphante » et le sentiment que l’évacuation est incomplète quand par bonheur elle se produit. Il lui arrive d’avoir des glaires dans ses selles ou dans ses sous vêtements mais il n’a pourtant pas de trouble franc de la continence. Il souffre parfois de douleurs hypogastriques ou irradiant dans les fesses, notamment au décours des épisodes défécatoires. Il n’est ni constipé au sens où lui et son médecin traitant l’entendent (selles de consistance normale, trois à quatre fois par semaine). Il n’a jamais ressenti aucune procidence anale défécatoire. Il ne connaît pas de facteur déclenchant à ces troubles qui sont apparus insidieusement : pas de prise médicamenteuse entérotoxique, pas de laxatifs locaux, pas de rapport sexuel contaminant connu.

Les données de l’examen clinique ne notent aucun prolapsus extériorisé en dépit des essais réitérés en position accroupie ou assise. On note un assynchronisme recto sphinctérien franc en poussée. Les hémorroïdes sont discrètement inflammatoires mais non procidentes. L’examen du bas rectum est sans particularité en dehors d’un aspect oedémateux et un peu inflammatoire de la face antéiruere du rectum de la partie haute du canal anal jusqu’au dessus de la dernière valvule de Houston. Il existe un périnée descendant modéré en poussée. Une coloscopie complète vient d’être effectuée par un collègue compétent : cet examen est strictement normal y compris lors de l’examen du rectum. Les biopsies effectuées à titre systématique dans le rectum ne mettent en évidence aucun stigmate de maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Les éléments de la défécographie confirment les impressions de l’examen clinique, et ils témoignent d’une lente évacuation rectale (évacuation complète de la partie basse du rectum en 65 secondes) : il n’existe pas d’entérocèle mais le canal anal s’ouvre incomplètement en poussée et il existe une contraction paradoxale du muscle puborectal en poussée. Le radiologue attire l’attention sur le fait que Mr Y N poursuit son effort de poussée bien après la fin de l’évacuation rectale (séquence vidéo). 

VIDEOS

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Figure : La séquence vidéo est centrée sur le cap anal en fin de défécographie.

QUESTIONS

Mr Y N connaît vos domaines de compétence : c’est pourquoi il vous demande de répondre aux questions suivantes

1. La procidence interne du rectum constatée par le radiologue peut elle expliquer l’ensemble des symptômes décrits ?
2. Y a t’il un risque important à ce que la procidence interne finisse par s’extérioriser ?
3. Quelle sont les approches thérapeutiques les plus rationnelles dans ce contexte ?

La réponse de l'expert
04/03/2003 - Pr. Laurent SIPROUDHIS

La procidence interne constatée par le radiologue a-t-elle expliqué les symptômes décrits ?

On appelle procidence interne du rectum ou prolapsus rectal interne ou intussuception l'ensemble des mouvements de la paroi du rectum qui se produisent lors d'une évacuation sans que la paroi rectale ne s'extériorise. Cette définition peut être clinique ou radiologique. La mobilité de la paroi du rectum peut concerner simplement la muqueuse ou la totalité de la paroi rectale. La définition aujourd'hui retenue est principalement d'ordre radiologique du fait de la mauvaise sensibilité de l'examen clinique. On distingue habituellement les prolapsus de la paroi rectale antérieure, les prolapsus rectaux circonférentiels. On retient habituellement la responsabilité pathogénique d'un prolapsus lorsque celui-ci est circonférentiel et quand le front d'invagination atteint la partie haute du canal anal (1-4). Les symptômes habituellement observés chez les malades ayant une procidence rectale interne significative sont des symptômes de constipation dans 35 à 75 % des cas, des troubles de l'évacuation à type de dyschésie avec ou sans manœuvre anale défécatoire dans 52 à 100 % des cas, une incontinence fécale dans 25 à 56 % des cas et des algies pelviennes dans 16 % des cas (1-4). Dans l'observation rapportée, les symptômes décrits par Monsieur Y. N., peuvent s'intégrer dans le cadre d'un syndrome de la procidence interne du rectum. L'existence de manifestations douloureuses hypogastriques ou irradiant dans les fesses est moins communément rapportée dans la littérature mais parfois observée chez des malades souffrant d'un prolapsus rectal extériorisé.

On pourrait considérer de façon simpliste que la procidence rectale interne est une forme pathogénique inaugurale évoluant vers un prolapsus rectal extériorisé à l'occasion du suivi. En fait, plusieurs travaux suggèrent que l'entité pathogénique de la procidence rectale interne est distincte de celle du prolapsus rectal extériorisé. Dans un travail évaluant le devenir de 79 malades ayant une procidence rectale interne, Mellgren et coll. (3) ne constatent au cours d'un suivi de plusieurs années l'extériorisation d'un prolapsus que dans deux cas seulement. Cette donnée est à rapprocher des constatations faites par une autre équipe (4). L'évolution d'une procidence interne vers un prolapsus extériorisé concerne moins de 5 % des malades (3,4).

Cette évolution est donc peu probable chez Monsieur Y. N.

Quelles sont les approches thérapeutiques rationnelles ?

On dispose de peu de données d'évaluation du traitement de la procidence rectale interne. Les alternatives thérapeutiques non chirurgicales peuvent concerner la rééducation instrumentale type biofeedback. Cette méthode a été évaluée dans le cas précis du syndrome de l'ulcère solitaire (on peut peut-être considérer que Monsieur Y. N. a une forme " pré-ulcéreuse "). Au terme de 36 mois de suivi, moins d'un tiers des malades traités par biofeedback tirent un bénéfice symptomatique de cette stratégie (5). Elle offre néanmoins l'avantage de son innocuité.

Les gestes chirurgicaux type rectopexie pour l'intervention de Delorme donnent des résultats dans l'ensemble incomplets. Dans le cas précis de la procidence rectale interne, une rectopexie de type chirurgical n'entraîne une amélioration symptomatique que chez un peu moins de la moitié des malades en dépit d'une bonne correction anatomique. Les symptômes de constipation post-opératoires sont en règle plus marqués que chez les malades opérés par la même technique pour un prolapsus rectal extériorisé. Dans le cadre de l'intervention de Delorme, les symptômes de constipation de transit, les sensations d'évacuation incomplète et les manœuvres digitales défécatoires sont améliorées ou disparaissent 8 fois sur 10 (1,4,6). Néanmoins, les données actuelles de la littérature sont extrêmement fragmentaires et ne reposent que sur une analyse rétrospective de séries limitées (7). En conséquence, on ne peut recommander chez ce jeune patient de modalité thérapeutique spécifique et il convient de lui faire part de toutes les incertitudes d'ordre thérapeutique qui persistent dans son affection. Dans son cas précis, on serait tenté de privilégier une intervention par voie trans-anale (Delorme, Longo) sans pouvoir lui assurer que cette démarche est fondée sur des preuves suffisantes.