Article : L’incontinence anale chez l’adulte

L’incontinence anale se définit comme l’absence de contrôle dans l’émission des gaz ou des selles liquides ou solides. Ce handicap, ressenti comme dégradant, souvent inavoué, peut avoir un retentissement psychologique et social majeur. L’augmentation de la durée de vie de la population en fait un véritable problème de santé publique.

Prévalence

Aux États-Unis, on estime la prévalence de l’incontinence sévère à environ 1,5 % de la population, soit 3 millions de personnes. En Grande-Bretagne, elle est retrouvée chez 1,1 % des hommes et 1,3 % des femmes, âgés de plus de 65 ans. Le pourcentage d’incontinents sévères s’élève en milieu gériatrique et psycho-gériatrique respectivement de 32 % à 56 %.

En France, les différentes enquêtes de P. Denis rapportent des chiffres voisins de 2 % d’incontinence majeure sur un échantillon de sujets de plus de 45 ans représentatif de la population. Les chiffres augmentent si l’on s’intéresse à des sous-groupes de population « plus à risque » : 3,2 % chez les sujets consultant un généraliste ou un spécialiste, 3, 8 % chez les incontinents urinaires, 33 % chez les personnes vivant en institution (dans ce groupe, il est à noter que la prévalence redevient identique à celle de la population générale lorsqu’il n’existe pas de handicap moteur ou psychique).

Toutes les statistiques retrouvent une prédominance féminine : le sex-ratio est de 8 femmes pour un homme après 45 ans.

Tableau 1. Score d’incontinence de Jorge J.M. et Wexner S.D.
(Etiology and management of fecal incontinence. Dis. Colon Rectum 1993, 36, 77-97.)

Type d'incontinence	Fréquence
	Jamais	Rarement	Quelques fois	Couramment	Toujours
Solide	0	1	2	3	4
Liquide	0	1	2	3	4
Gaz	0	1	2	3	4
Port de protection	0	1	2	3	4
Altération de la qualité de vie	0	1	2	3	4

Jamais : 0 ; rarement : < 1/mois ; quelquefois : < 1/semaine, 1/mois ; couramment : < 1/jour, ³ 1/semaine ; toujours : ³ 1/jour.

Clinique

Les données de l’interrogatoire permettent d’apprécier la sévérité de l’incontinence, le plus souvent estimée en fonction de la qualité des fuites (gaz, matières liquides, matières solides) et de leur fréquence (rarement, mensuelle, hebdomadaire ou quotidienne). La nécessité d’une protection peut être également prise en compte pour apprécier la gravité de l’incontinence, de même que le retentissement psycho-social. De nombreux index de sévérité sont publiés dans la littérature ; ils restent indispensables pour former des groupes homogènes de patients, pour poser les indications thérapeutiques et comparer les résultats. Notre préférence va au score de Jorge et Wexner (Cleveland Clinic Score). Il permet de classer l’incontinence de 0 (continence parfaite) à 20 (incontinence complète).

On évaluera également :

●        L’ancienneté du trouble et son évolutivité,
●        La qualité habituelle du transit : constipation, diarrhée, dyschésie, intestin irritable,
●        Les facteurs favorisant les accidents d’incontinence (effort physique...),
●        L’état psychique du patient.

On recherchera :

●        Des signes urinaires associés : incontinence, dysurie avec poussée abdominale,
●        Les antécédents gynécologiques et obstétricaux : accouchements par voie basse, gros enfant, épisiotomie, forceps, déchirure périnéale, durée du travail,
●        Les antécédents de chirurgie digestive ou proctologique : cholécystectomie, colectomie, hémorroïdectomie, fistulectomie...,
●        Des signes orientant vers une maladie neurologique, métabolique, endocrinienne,

Des traitements susceptibles d’altérer la sensibilité ou la motricité digestive (psychotropes).

L’examen proctologique recherchera, particulièrement au repos, une déformation de la marge anale, une cicatrice, appréciera le tonus sphinctérien ainsi que l’état de la cloison recto-vaginale. L’examen de la contraction pourra révéler une asymétrie des plis radiés de l’anus orientant vers une possible rupture sphinctérienne.

Une appréciation de l’état global du pelvis tant statique que dynamique est indispensable ainsi qu’un examen neurologique (recherche d’une anesthésie en selle, évaluation du réflexe bulbo-anal par pincement de la verge ou du clitoris).

Valeur des examens complémentaires

Au terme de ce bilan clinique, il est possible d’avoir une orientation sur le mécanisme probable de l’incontinence et d’envisager la pratique d’examens complémentaires dont certains auront une valeur pronostique et d’autres une valeur d’orientation thérapeutique. En présence d’une incontinence, certains examens seront particulièrement utiles.

Manométrie ano-rectale

Dans les déficits sphinctériens, elle permet de faire la part de l’atteinte du sphincter interne (baisse de la pression basale) et du sphincter externe (baisse de la pression volontaire). En outre, elle différencie ces déficits sphinctériens des troubles de la sensibilité et de l’élasticité rectale. L’association d’une baisse de la contraction volontaire et d’une diminution de la sensibilité rectale doit faire rechercher une atteinte neurologique en particulier médullaire.

Elle apprécie la synchronisation abdomino-périnéale. Enfin, elle est la première étape et le support de la rééducation lorsqu’existent des anomalies rééducables.

Elle a l’avantage de fournir des données chiffrées qui permettront de contrôler les résultats thérapeutiques.

Enfin, elle peut être tout à fait normale.             

Échographie endo-anale

Elle est réalisée avec une sonde rotative de 7ou 10 MHz ; elle a fait la preuve de son efficacité dans le diagnostic topographique des ruptures du sphincter interne et du sphincter externe. Elle est supérieure à la clinique et à l’EMG pour la localisation des ruptures sphinctériennes.

Examens électrophysiologiques

Ils sont particulièrement utiles :

●        Pour rechercher une neuropathie d’étirement par la mesure (indolore) de la latence distale motrice du nerf pudendal, élément constant de l’incontinence idiopathique, élément également, pour certains, de valeur pronostique péjorative si l’on envisage une chirurgie réparatrice des ruptures sphinctériennes ;

●        Pour diagnostiquer, par la mesure des latences sacrées et des potentiels évoqués, des pathologies radiculo-médullaires, voire centrales. Ces derniers examens ne sont pas indispensables en première intention.

G. Amarenco, explorant 140 incontinents fécaux, a retrouvé 111 fois une neuropathie d’étirement, 8 atteintes radiculo-médullaires et un méningiome temporo-pariétal. Ces dernières atteintes ont été révélées par l’incontinence. Dans la série de P. Denis, 1 % des incontinences étaient révélatrices d’un affection neurologique centrale.              

Rectographie dynamique

Elle contribue à l’évaluation fonctionnelle du périnée et de la mécanique de la défécation. Les images sont décrites dans un autre chapitre. Elle apporte, cependant, moins d’arguments décisionnels que les trois examens précités.

Classification

Plusieurs classifications pathogéniques de l’incontinence peuvent être élaborées. Nous nous sommes inspirés de celles de P. Denis.

Incontinence avec plancher pelvien normal

●        État diarrhéique : diarrhées infectieuses, colites inflammatoires, résection digestive, malabsorptions, côlon irritable.

●        Perte de la fonction de réservoir :

○        Rectites : radiques, inflammatoires, ischémiques,
○        Séquelles de chirurgie : protectomie partielle ou totale, anastomose colo ou iléo-anale avec ou sans réservoir,
○        Divers : fécalome.         

Incontinence avec anomalies du plancher pelvien

●        Causes neurologiques (déficit sensitivo-moteur) :

○        Centrales : démence, tumeur, sclérose en plaques,
○        Médullaires : post-traumatique, syndrome de la queue de cheval, compression médullaire,
○        Périphériques ; neuropathie d’étirement +++, diabète, alcoolisme.

●        Anomalie des sphincters :

○        Post-traumatiques : accouchement +++, empalement, accident,
○        Iatrogènes : cure de fistule, sphinctérotomie, dilatation,
○        Inflammatoires : maladie de Crohn.

●        Divers :

○        Anomalies congénitales : imperforation anale, spina bifida,
○        Prolapsus rectal,
○        Perte de muqueuse sensible du canal anal : maladie de Crohn, séquelle de chirurgie anale (hémorroïdectomie de Whitehead...).

Traitement

Le choix du traitement de l’incontinence anale dépend de sa cause, de sa sévérité et de la motivation du patient.

Les possibilités thérapeutiques sont :
– les règles diététiques et le traitement médicamenteux,
– la rééducation périnéo-abdominale,
– la chirurgie.

Règles diététiques et traitement médicamenteux

En cas de constipation responsable de fécalome, la régularisation du transit par les fibres alimentaires et/ou des laxatifs, l’utilisation de micro-lavements ou de suppositoires pour assurer la vacuité permanente du rectum seront efficaces.

En cas de diarrhée, d’intestin irritable, l’utilisation du lopéramide ralentit le transit et augmente la pression anale. L’utilisation de pansements intestinaux et la prescription d’un régime éventuellement pauvre en résidu est également utile.

Le traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée améliore la pression basale et la contraction volontaire.

Rééducation abdomino-périnéale par biofeedback

Elle nécessite de la part du patient la compréhension des phénomènes de la défécation, de la continence et une motivation alliée à une bonne coopération. Les indications naîtront de la manométrie ano-rectale dont le tracé, montré au patient pendant l’examen, lui permettra de visualiser l’efficacité de son travail. La rééducation motrice se fait par la contraction volontaire du sphincter externe et le réapprentissage du réflexe recto-anal contracteur. La rééducation sensitive est également utile pour améliorer la sensibilité rectale au remplissage. On travaillera également la coordination abdomino-pelvienne, le malade devant éviter que la contraction abdominale ne parasite la contraction sphinctérienne. Les techniques de réapprentissage sont d’autant plus efficaces que la sensibilité est peu altérée et que les pressions de repos sont peu abaissées. En cas de baisse importante du tonus de base, on peut s’aider d’une musculation passive par électro-stimulation à l’aide une électrode endo-anale, dont le patient règle lui-même l’intensité. Mais cette technique n’a pas fait la preuve de son efficacité. La rééducation est également indiquée pour encadrer la chirurgie.

Chirurgie de l’incontinence anale

Schématiquement, quatre situations peuvent se présenter : l’existence d’une rupture sphinctérienne, d’un périnée descendant avec neuropathie, d’un manque de muqueuse sensible dans le canal et d’un prolapsus rectal extériorisé.

Rupture sphinctérienne

Les ruptures localisées des sphincters (d’origine iatrogène, obstétricale ou accidentelle) sont accessibles à une chirurgie réparatrice. De multiples méthodes ont été décrites mais toutes ont pour point commun la résection du cal fibreux et de la cicatrice cutanée, le repérage des extrémités du sphincter externe, l’allongement du canal anal par suture prenant la muqueuse et le sphincter interne. La suture s’effectue bout à bout ou en patelot.

Cette chirurgie devra être effectuée à distance de tout épisode suppuratif, la colostomie n’est pas indispensable sauf en cas de réintervention. Les résultats des réparations sphinctériennes sont satisfaisants avec, selon les séries, 60 à 80 % de bons résultats.

Les plasties musculaires et le sphincter artificiel ont également ici, leurs indications en cas de brèches trop larges.

La graciloplastie (création d’un manchon péri-anal avec le gracilis) donnait des résultats inconstants, en particulier dans cette indication. L’électrostimulation du muscle transposé (graciloplastie stimulée) permet une amélioration des résultats par l’activité tonique permanente du muscle.

L’implantation d’un sphincter anal artificiel donne de bons résultats. Ces deux techniques très prometteuses restent encore en cours d’évaluation.

fig. 1 – Suture sphinctérienne bout à bout.

fig. 2 – Sphincter artificiel (AMS).

Périnée descendant avec neuropathie

La chirurgie n’est indiquée qu’en cas d’échec des traitements médicaux, de la rééducation et en cas de persistance d’une incontinence sévère. Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être envisagées :

●        Le post-anal repair (Parks) est resté longtemps l’intervention de référence, réalisant, en arrière de l’anus, une myorraphie du sphincter externe et du pubo-rectal. Ces résultats se dégradent avec le temps et cette intervention n’empêche pas toujours la progression de la neuropathie ;
●        La myorraphie antérieure ;
●        La myorraphie antérieure et postérieure (total pelvic floor repair) a été évaluée de façon prospective et randomisée par Keighley qui a mis en évidence la supériorité de cette technique;
●        Les plasties musculaires et le sphincter artificiel ont également ici leurs indications.

fig. 3 – Plastie cutanée en VY : schéma de l’excision de l’ectropion et tracé du lambeau.

fig. 4 – Plastie cutanée en VY : Suture des bords latéraux et de la plaie en Y.

Manque de muqueuse sensible

Certaines techniques chirurgicales s’adressent essentiellement aux incontinences par manque de muqueuse sensible dans le canal anal : elles visent à recréer la sensibilité du canal anal en y réintégrant de la zone cutanée sensible. Ce sont des plasties cutanées (V-Y, S, lambeau de rotation, avec ou sans résection d’ectropion...), et l’intervention de Sarafoff.

Il faut mettre à part les ruptures du sphincter interne non réparables directement qui peuvent bénéficier de plasties cutanées, les incontinences avec fistule recto-vaginale.

Prolapsus rectal

La cure chirurgicale améliore l’incontinence dans 80 % des cas (intervention par voie abdominale ou par voie basse). Certains pratiquent, en cas d’incontinence sur prolapsus, une myorraphie antérieure et/ou postérieure des releveurs dans le même temps opératoire ou à distance si l’incontinence persiste. Dans ce cas, l’existence d’une neuropathie pourrait avoir une valeur péjorative.

Autres techniques

D’autres techniques méritent d’être citées :

●        Électrostimulation des racines sacrées (en cours d’évaluation) ;
●        Enfin, il est des cas où le lavement antérograde (technique de Malone) ou la colostomie définitive reste la seule façon de soulager le patient de son handicap.

Conclusion

L’incontinence anale, handicap caché au vécu douloureux, doit être systématiquement dépistée : sa prévalence est supérieure à celle du diabète. Sa prise en charge précoce est habituellement efficace, à l’aide de simples règles diététiques et de la rééducation périnéale. Des examens complémentaires permettent un bilan morphologique fonctionnel et anatomique précis, améliorant les indications et les techniques chirurgicales. L’ampleur du problème nécessite une attitude préventive en évitant les dyschésies, en cherchant à épargner le périnée lors de l’accouchement (37 % des primipares ont des ruptures sphinctériennes) et les sphincters dans la chirurgie anale.