Article : Hémorroïdes

Connues depuis la plus haute Antiquité, les hémorroïdes sont toujours des sujets de discussion quant à leur nature anatomique exacte, leur rôle physiologique dans la continence fine, le déterminisme de la maladie hémorroïdaire et l’efficacité de tel ou tel traitement.

Pour achever l’ambiguïté, la maladie hémorroïdaire n’a aucun signe spécifique : rectorragies, douleurs, prolapsus peuvent relever de n’importe quelle pathologie loco-régionale d’autant que pour le patient tout est « hémorroïde » alors que cela ne doit être qu’un diagnostic d’exclusion et que l’on ne peut et ne doit entreprendre un traitement que lorsque l’on aura éliminé toute autre affection. Cette « maladie hémorroïdaire » banale en soi, chargée d’histoire (Napoléon n’aurait-il pas perdu la bataille de Waterloo pour une poussée de thrombose ?) n’a pas encore livré tous ses secrets.

Anatomie

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales présentes dans le canal anal dès la naissance. Il faut distinguer :

• les hémorroïdes externes, tributaires de l’artère honteuse interne branche de l’artère hémorroïdale inférieure, qui sont sous-cutanées, sous-pectinéales ;
• les hémorroïdes internes, situées dans l’espace sous-muqueux au-dessus de la ligne pectinée. Sur le plan artériel elles sont tributaires de l’artère hémorroïdale supérieure qui se divise classiquement (Miles) en trois branches principales : gauche, antéro-droite et postéro-droite, disposition classique des paquets hémorroïdaires ; cette disposition anatomique n’est pas admise par tous (Thomson). Il existe des anastomoses entre ces branches et avec les deux axes artériels horizontaux (artères hémorroïdales moyennes et artères hémorroïdales inférieures). Sur le plan veineux les dilatations sacculiformes (ampoules de Duret) sont normales et non acquises. Il existe des anastomoses entre le système porte et le système cave.

Cette anatomie vasculaire est identique qu’il y ait ou non maladie hémorroïdaire.

Les hémorroïdes comportent un tissu de soutien avec la muscularis muscosae ani (muscle de Treitz), des lacs sanguins, des fentes vasculaires à parois tantôt minces, tantôt épaisses, anastomosées entre elles évoquant pour certains (Stelzner) une structure de type caverneux avec, à proximité des artérioles, des cellules de Rouget à fonction vasomotrice. En outre, Thomson a trouvé des anastomoses artério-veineuses à plein canal. Dans ce tissu, on note également une extrême richesse en éléments nerveux.

fig. 1 – Hémorroïdes internes vues à travers l’anuscopie.

Les hémorroïdes ne sont pas disposées uniformément sur la circonférence anale mais forment des renflements (paquets) dont la disposition est calquée sur celles des axes vasculaires verticaux : ce sont les coussinets de Thomson. Leur rôle physiologique semble bien établi : elles auraient un rôle d’obstruction du canal anal pour la continence « fine » notamment pour les gaz en participant pour près de 15% dans le tonus de base du canal anal (Lestar). Après une hémorroïdectomie, une étude a montré l’existence d’anomalies au test de perfusion saline.

Ces hémorroïdes peuvent donner lieu à des manifestations cliniques : la « maladie hémorroïdaire » essentiellement caractérisée par des rectorragies, des prolapsus et des thromboses dont les mécanismes ont donné lieu à bien des théories.

Quant au déclenchement de ces manifestations sous l’influence de facteurs variés il a fait couler plus d’encre que de sang.

Théories sur les mécanismes

Le facteur vasculaire

Il serait responsable des sensations de congestion, des hémorragies, des thromboses par l’intermédiaire des cellules de Rouget, des anastomoses à plein canal de Thomson. Par ailleurs il existe une augmentation de pression au niveau des coussinets de l’anus (Sun). Le rôle classique de l’hypertension portale semble être très minime voire inexistant : la prévalence des varices rectales est augmentée dans l’hypertension portale mais pas celle de la maladie hémorroïdaire par rapport à une population normale.

Les facteurs mécaniques

Ils peuvent être liés à la laxité des tissus de soutien au niveau de la sous-muqueuse due à la dégénérescence des fibres conjonctives. Ce facteur déjà connu de Treitz (1853) a été réévalué par Terramoto (1981) et Haas (1984). Il favoriserait le prolapsus. Cependant ces constatations histologiques peuvent être faites chez des sujets âgés n’ayant aucun trouble hémorroïdaire.

Plus récemment des études manométriques ont montré des modifications qui seraient liées au sphincter interne : augmentation de la pression de repos, présence d’ondes ultra lentes, relaxation incomplète lors de la défécation. Mais ces constatations pourraient s’expliquer également par l’augmentation de pression au niveau des coussinets d’autant plus que des études échographiques endocavitaires n’ont montré aucune modification anatomique du sphincter interne en particulier dans son épaisseur (Sun).

Enfin certains feraient jouer un rôle à la neuropathie du nerf pudendal (Bruck 1988).

Facteurs prédisposants et déclenchants

La liste est longue des facteurs étiologiques invoqués : inflammation, infection, hérédité, troubles du transit intestinal, sédentarité, pratique de certains sports, épices, alcool, alimentation pauvre en fibres alimentaires ... Les études chiffrées sont rares et apportent bien des surprises (Hyams, Philpot).

Les troubles du transit sont souvent mis en avant aussi bien dans les cas de constipation que de diarrhée vraie ou fausse ; mais les courbes de prévalence des troubles du transit et de la maladie hémorroïdaire ne coïncideraient pas (Johanson, 1990, 1997).

Le facteur familial serait polygénique (Brondel).

Les épisodes de la vie génitale : les travaux de A. Saint Pierre ont prouvé la richesse du tissu hémorroïdaire en récepteurs hormonaux et ces facteurs semblent indéniables : crise hémorroïdaire pré-menstruelle (il faut noter que les troubles du transit augmentent en phase lutéale), on sait que 50% des femmes ayant des troubles hémorroïdaires notent un déclenchement ou une recrudescence au moment des règles. Par ailleurs, 35% des accouchements se compliquent souvent d’une crise hémorroïdaire (même après césarienne) et les patientes gardent plus le souvenir de ces terribles thromboses du post-partum que de leur accouchement.

Enfin, certains facteurs irritatifs locaux peuvent jouer un rôle, suppositoires antigrippaux, antalgiques, hypnogènes ou autres...

La maladie hémorroïdaire

La prévalence est impossible à apprécier allant dans la littérature de 4,4% à 86% selon les auteurs ; il est bien évident qu’il faut tenir compte, en plus des facteurs méthodologiques, du fait que la maladie hémorroïdaire est plus ou moins prise en compte en fonction des facteurs personnels, culturels très variables d’un pays à l’autre, de la plus ou moins grande proximité d’un centre médical, des conditions socio-économiques influençant la consommation médicale, et de ce que recouvre le concept « maladie hémorroïdaire ».

Répandue avec une égale fréquence chez l’homme et la femme, présente dans toutes les races et toutes les religions, elle apparaît dans tous les milieux socio-culturels de préférence à partir de la troisième décennie et donne lieu à des troubles variés dont aucun n’est spécifique. Il faut donc un examen clinique, doux et complet avec une inspection de la marge, toucher anal et rectal appréciant la tonicité du canal anal, l’existence d’une papille hypertrophiée ou d’une tumeur bas située. À L’anuscopie, on peut trouver une masse bleutée obstruant le canal anal s’extériorisant à la poussée, ou une muqueuse épaissie sillonnée de fins capillaires. Il faut savoir faire appel aux examens complémentaires : rectoscopie systématique, au moindre doute effectuer une coloscopie totale et utiliser au besoin d’autres techniques d’imagerie médicale.

Les manifestations cliniques (permanentes ou par périodes appelées « poussée ou crise »)

Les rectorragies

Elles sont typiquement faites de sang rouge rutilant survenant à la fin des selles. Leur importance est très variable, coulant goutte à goutte ou simple trace à l’essuyage. Elles sont exceptionnellement responsables d’un syndrome anémique sévère.

Le prolapsus

Parfois circulaire, il est le plus souvent localisé à un paquet, en particulier antéro-droit chez la femme, réalisant la classique hémorroïde de 5 h. Cette procidence peut se produire uniquement à la selle, se réintégrer spontanément ou nécessiter une réintégration manuelle plus ou moins facile ; elle peut aussi se produire à l’effort, à la fatigue, être permanente avec alors un suintement séro-sanglant qui tache le linge pouvant entraîner un prurit. Il est capital de le distinguer d’un prolapsus rectal vrai en faisant pousser le malade en position accroupie : le prolapsus hémorroïdaire comporte des sillons radiés alors qu’ils ont circulaires dans le prolapsus rectal.

fig. 2 – Prolapsus localisé.

fig. 3 – Prolapsus hypertrophié extériorisé.

Les douleurs (en dehors de la thrombose)

Elles sont plus une sensation de gêne, de pesanteur, de gonflement interne surtout en période prémenstruelle chez la femme.

L’association à une fissure anale

Elle n’est pas rare et dans ce cas, c’est souvent le syndrome fissuraire qui domine le tableau clinique mais la fissure n’est pas une complication des hémorroïdes.

L’apparition de marisques et de papilles hypertrophiées

La constatation de marisques inesthétiques, de papilles hypertrophiées pouvant atteindre parfois un volume impressionnant n’a pas de valeur en soi, mais ces formations peuvent devenir gênantes sur le plan de l’hygiène locale ou mécaniquement ; elles peuvent également être le siège de sensation de gonflement douloureux lors de périodes menstruelles.

fig. 4 – Papille hypertrophiée extériorisée.

fig. 5 – Marisques.

fig. 6 – Marisques.

Les thromboses

Environ 15 % des hémorroïdaires font des poussées de thromboses.
On ne connaît pas bien leur mécanisme de formation : facteur hormonal, prédisposition familiale, troubles hémorrhéologiques peuvent jouer un rôle.

La thrombose hémorroïdaire externe

C’est la seule manifestation des hémorroïdes externes : petite tuméfaction le plus souvent unique, bleutée, dure sous la peau de la marge anale. Il existe rarement une réaction œdémateuse avec polythrombose. Son évolution spontanée peut se faire vers une nécrose avec énucléation du thrombus ou vers la résorption lente pouvant laisser comme séquelle cutanée la marisque.

fig. 7 – Thrombose hémorroïdaire externe.

fig. 8 – Polythrombose extériorisée.

La thrombose hémorroïdaire interne non extériorisée

Elle est relativement rare. Elle se manifeste par une douleur vive, intra-canalaire, et au toucher rectal, on sent une ou plusieurs petites masses arrondies, indurées, douloureuses, visibles à l’anuscopie sous forme de tuméfactions bleutées dont l’incision libère le caillot.

La thrombose hémorroïdaire interne prolabée

Elle est parfois improprement appelée « étranglement hémorroïdaire ». Le malade ressent une douleur très vive en même temps qu’apparaît un prolapsus tendu douloureux, devenant difficile à réduire avec souvent une réaction œdémateuse à travers laquelle on aperçoit parfois des caillots. Elle peut être localisée, semi-circulaire ou circulaire. Son évolution spontanée peut se faire vers la résorption lente : la douleur s’atténue, la tuméfaction diminue, d’abord rapidement par résorption de l’œdème puis beaucoup plus lentement, pouvant là encore laisser une séquelle sous forme de marisque ou de papille hypertrophique fibreuse. Il peut produire une nécrose de surface avec rectorragies et évacuation spontanée complète ou non de caillots.

fig. 9 – Polythrombose circulaire prolabée.

Classification

Les hémorroïdes sont parfois classées en stades :

• hémorroïdes angiomateuses avec rectorragies,
• hémorroïdes se prolabant à la selle et se réintégrant spontanément,
• hémorroïdes se prolabant à la selle, à l’effort nécessitant une réduction manuelle,
• hémorroïdes prolabées en permanence.

Cette classification non admise par tous car ne correspondant pas à l’ensemble des manifestations de la maladie hémorroïdaire (thrombose), peut être utile pour évaluer l’efficacité d’un traitement.

Le traitement médical

Il est exclusivement réservé aux hémorroïdes symptomatiques.

Les règles hygiéno-diététiques

Elles sont toujours à respecter. Il faut régulariser le transit intestinal en utilisant un régime riche en fibres, des laxatifs non irritants en cas de constipation ; des pansements intestinaux, des ralentisseurs de transit en cas de diarrhée. Il est toujours utile d’assurer la lubrification terminale par un suppositoire lubrifiant.
En cas de susceptibilités individuelles on conseillera d’éviter alcool, épices, café.

Le traitement médical local

De très nombreux topiques sont proposés sous forme de pommade, ou de suppositoires doués d’effets anti-inflammatoires, antalgiques, protecteurs vasculaires, décontracturants, etc. Ils peuvent contenir : corticoïdes, héparine, vitamine P, troxerutine, lidocaïne, flavonoïdes, ginkgolides, heptaminol ... Si leur effet est certain en cas de crise, il est plus douteux à long terme en dehors d’un côté lubrifiant-pansement de certains.

Les médicaments par voie générale

Les anti-inflammatoires per os sont utiles en cas de poussée aiguë, notamment en cas de thrombose œdémateuse.
Les phlébotoniques fortement dosés sont également efficaces lors d’une crise. Ils renforcent le tonus veineux, diminuent la production de radicaux libres et certains d’entre eux sont dotés d’un effet anti-PAF. Leur effet préventif n’a pas été mis en évidence.

Le traitement instrumental ambulatoire

Il est habituellement pratiqué par le spécialiste et a pour but de « fixer », en le renforçant, le tissu de soutien des paquets.

Les méthodes

Les injections sclérosantes

Elles sont connues depuis la fin du XIXe siècle. Nous injectons en zone sus-hémorroïdaire, en 2 à 4 points, au maximum 1cc par point d’une solution sclérosante à base de chlorhydrate double de quinine-urée. Le geste est généralement indolore mais dans 15 à 20% des cas une douleur peut survenir 15 à 30 mn après l’injection. Les risques sont minimes, une petite rectorragie peut être notée par chute d’escarre et deux ou trois séances à 15 jours d’intervalle sont utiles. Le mécanisme d’action est mal élucidé : action vasculaire touchant les lacs veineux et les artérioles de la sous-muqueuse, processus de fibrose tissulaire cicatriciel fixant les plans superficiels au plan profond.

fig. 10 – Siège correct de l’injection sclérosante : 2.

La photocoagulation à l’infrarouge

On projette un faisceau d’infra-rouge en zone sus-hémorroïdaire en trois à cinq points pendant une durée brève (1 seconde maximum par point) pour obtenir une coagulation vasculaire et une fibrose. Deux à trois séances sont pratiquées à 15 jours d’intervalle.
Cette photocoagulation peut être également obtenue en utilisant le laser CO2 ou Yag Néodyme.

fig. 11 – Appareil de photocoagulation à infrarouge.

La ligature élastique

Elle consiste à placer par aspiration un anneau élastique à la base des paquets hémorroïdaires, au-dessus de la ligne pectinée, c’est-à-dire en zone non sensible. Il se produit alors en quelques jours une nécrose de la zone ligaturée. Cette méthode peut donner lieu à des douleurs surtout si la ligature est placée trop bas et à des complications hémorragiques et infectieuses (parfois graves en particulier si on utilise le ligateur à griffes).

La cryothérapie

Elle utilise la congélation des hémorroïdes à l’aide d’une cryode où circule de l’azote liquide ou du protoxyde d’azote :
– soit « cryo-sclérose » en application relativement brève (30 à 60 secondes) ;
– soit « cryo-destruction » : le tissu est réfrigéré pendant 3 à 4 minutes et se nécrose, en laissant une plaie qui est assez souvent douloureuse, source de suintements nauséabonds dont se plaignent les patients. Après un engouement initial, cette technique n’est plus guère utilisée seule.

fig. 12 – Matériel de ligature élastique.

fig. 13 – Muqueuse sus hémorroïdaire après ligature élastique en place.

La cryothérapie peut être associée à la ligature élastique
La mise en place de l’anneau élastique faciliterait une congélation contrôlée en profondeur. Le froid a en outre un effet antalgique.

L’électrocoagulation
L’électrocoagulation bipolaire (Bicap) : appliqué pendant 10 secondes, le courant d’une puissance de 5 à 50 W produit alors une coagulation.
L’électrocoagulation monopolaire (Ultroïd) délivre un courant électrique au contact des hémorroïdes entraînant une nécrose cellulaire. Il faut environ dix minutes par application qui peut être douloureuse.
Ces méthodes d'éléctrocoagulation sont assez peu utilisées en France.

Les résultats

Toutes ces techniques ont donné lieu à de nombreuses études comparatives et à deux meta-analyses dont les résultats sont à nuancer en raison du caractère hétérogène des séries (classifications, produits injectés, durées d’applications).

Sur le plan de l’efficacité à 1 an, la ligature élastique a de meilleurs résultats que la sclérose (36% vs 25%). Les patients traités par ligature élastique nécessitent moins de traitements ultérieurs que ceux traités par infrarouge ou injections sclérosantes.

Sur le plan des complications, il y a davantage de problèmes douloureux après ligature élastique qu’après injections sclérosantes ou infrarouge. La douleur est précoce si la ligature élastique a été posée trop bas, tardive en cas de complication infectieuse. Il n’y a pas de différence pour les hémorragies secondaires qui peuvent être précoces (déplacement de la ligature élastique) ou tardive entre J7 et J14 par chute d’escarre (de 0,5 à 2% pour la ligature élastique versus 0 à 1% pour infrarouge/injections sclérosantes). Quant aux complications infectieuses, elles sont rares mais peuvent être graves avec la ligature élastique. Quelques complications spécifiques exceptionnelles ont été signalées avec les injections sclérosantes (hématospermie, impuissance).

Si le choix de leur utilisation est davantage le reflet d’une habitude personnelle que d’une efficacité supérieure, il faut également noter que le coût d’utilisation est très différent. Cet aspect économique n’est pas sans importance dans le choix d’une technique.

Le traitement chirurgical

De très nombreuses méthodes ont été décrites depuis Hippocrate.
Certaines partent du principe théorique que l’hyperpression du canal anal liée à des zones de scléroses ou d’hypertension du sphincter interne est responsable des troubles hémorroïdaires.

Les dilatations

Cette technique était très en vogue au XIXe siècle et a été réintroduite en Angleterre par P. Lord avec, sous anesthésie générale, une dilatation circulaire à huit doigts du canal anal et du bas rectum. Le taux de récidive à 1 an est assez élevé (> 30%) des troubles de la continence sont observés dans 20 à 35% des cas. Cette dilatation est aveugle et à l’écho-endosonographie existent des ruptures, des fragmentations du sphincter interne et du sphincter externe qui justifient l’abandon de la technique.

La sphinctérotomie latérale

Elle est très peu utilisée et ne semble pas avoir de fondement étiopathogénique démontré ; elle doit être rejetée.

L’hémorroïdectomie circulaire type Whitehead

Cette méthode consistait en une résection circulaire de la muqueuse du canal anal et de la zone hémorroïdaire ; la muqueuse rectale était alors abaissée et suturée à la peau. Cette intervention ne devrait plus être utilisée car même dans les meilleures mains, elle donne un pourcentage trop élevé de complications : rétrécissement, ectropion muqueux, incontinence. D’assez nombreuses variantes essaient de pallier ces complications mais sans réussir à convaincre.

L’hémorroïdectomie pédiculaire

Elle est basée sur la disposition anatomique des branches de l’artère hémorroïdale supérieure, telle que l’a décrite Miles, sur laquelle se calquent les trois paquets hémorroïdaires principaux. Le principe consiste donc à ligaturer les trois branches de l’artère hémorroïdale supérieure en y associant l’excision des trois paquets hémorroïdaires.
L’intervention de base est celle décrite par Milligan, Morgan, Jones et Officer en 1937. C’est une ligature-excision des trois paquets hémorroïdaires : latéral gauche, postéro-droit, antéro-droit. La dissection part de la zone cutanée et remonte en dedans du sphincter interne vers le pédicule qui est ligaturé et le paquet est excisé ; les plaies ne sont pas fermées et laissent entre elles des ponts cutanéo-muqueux de sécurité. Certaines équipes se contentent de disséquer et de sectionner au bistouri électrique sans mettre de ligature. Il s’agit donc d’une hémorroïdectomie ouverte nécessitant des soins post-opératoires pendant la durée de cicatrisation (environ 4 à 6 semaines). C’est une opération sûre, le taux de récidive est d’environ 2% à 5 ans, certes douloureuse mais donnant peu de complications : hémorragie par chute d’escarre dans 1%, hypocontinence aux gaz dans 2,3% suintements dans 4%.
De multiples variantes ont été décrites :
– hémorroïdectomie fermée de Fergusson où les trois plaies sont suturées en surjet en partant de la ligature artérielle ;
– hémorroïdectomie semi-fermée de Parks où seule la zone sensible est suturée laissant un espace de drainage au niveau du pédicule et au niveau cutané ;
– hémorroïdectomie avec anoplastie postérieure (Arnous, Parnaud, Denis).
L’instrument utilisé n’a pas d’importance : ciseaux, bistouri à lame, bistouri électrique et laser C02 ou YAG donnent des résultats équivalents en terme de confort et de complications.
La durée d’hospitalisation est courte et certaines équipes pratiquent la chirurgie strictement ambulatoire.

Les indications

Les rectorragies, les sensations de congestion, les douleurs réagissent bien à la régularisation du transit, à la lubrification terminale, ou à la sclérose chimique ou par infra-rouge. Il en est de même de la procidence à son début.
Dans le prolapsus avéré localisé, la ligature élastique avec ou sans cryothérapie trouve là une bonne indication.
Les thromboses hémorroïdaires peuvent être traitées par :
– un traitement médical associant des anti-inflammatoires, des phlébotoniques fortement dosés per os à des topiques sous formes de suppositoires et à des pommades contenant des anti-inflammatoires, des phlébotoniques et des anesthésiques locaux ;
– une excision des caillots sous anesthésie locale lorsqu’il n’y a pas de réaction œdémateuse.
La chirurgie s’adresse aux échecs du traitement médical et instrumental, aux hémorroïdes prolabées en permanence, aux polythromboses circulaires et aux formes anémiantes. Seuls 10% des patients sont opérés. La préférence doit aller aux techniques pédiculaires. Dans cette chirurgie fonctionnelle la décision opératoire doit être prise en commun avec un patient bien informé.

Conclusion

Depuis quelques années, on commence à mieux étudier et à mieux comprendre la maladie hémorroïdaire. Il faut redire l’importance d’un examen complet devant toute symptomatologie anale, le diagnostic d’hémorroïdes demeurant un diagnostic d’exclusion. Quant au traitement, rien n’est venu le modifier. La sclérose chimique a vu ses indications limitées par la photocoagulation à l’infrarouge et la ligature élastique. Ces techniques instrumentales permettent dans nombre de cas de limiter et de retarder le recours à la chirurgie. Celle-ci reste basée sur la ligature excision haute des pédicules artériels qui demeure la technique la plus utilisée et la plus sûre. Quant au laser, il n’a pas fait la preuve de sa supériorité sur les autres instruments.

Et pour finir, si votre malade n’est pas soulagé, essayez le traitement suivant, variante orientale de celui de Saint Fiacre : « Un coussin en peau de serpent, de ce fameux serpent capable d’avaler un éléphant et dont la peau tachetée est faite d’écailles ayant chacune le diamètre d’une pièce d’or. On sait que ce coussin a la propriété de conserver en bonne santé celui qui l’utilise. Quant à celui qui souffre d’hémorroïdes il lui suffit de s’asseoir dessus pour s’en trouver guéri ». (6ème voyage de Sinbad le Marin – IXe siècle).