Article : Ligature des artères hémorroïdaires sous Doppler

La Colo-Proctologie concerne une région anatomique complexe et peu connue du grand public. Dans cette rubrique, nous nous attachons à décrire l'anatomie, la physiologie de l'anus, du rectum et du colon ainsi que les conséquences de certaines pathologies courantes sur leur fonctionnement.

PRINCIPES DE LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES

Les hémorroïdes deviennent pathologiques lorsqu'elles gonflent dans le canal anal jusqu'à parfois s'extérioriser. Elles sont alors étranglées par le sphincter anal, et deviennent inflammatoires d'où des douleurs et des saignements. Les hémorroïdes sont des coussinets constitués de lacs artérioveineux. Ces coussinets sont irrigués par les artères hémorroïdaires, cible de ce nouveau traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire.
Le signal doppler permet de repérer ces artères ou artérioles pour les ligaturer et obtenir ainsi une diminution de l'arrivée du sang dans les coussinets hémorroïdaires.

COMMENT REPERER ET LIGATURER LES ARTERES DES HEMORROÏDES ?

Le traitement s'effectue sous une légère anesthésie générale, en ambulatoire (sur une demi-journée d'hospitalisation). Le patient est mis en position gynécologique. On utilise un appareil particulier qui permet à la fois de regarder l'aspect des hémorroïdes dans l'anus et de repérer le signal produit par le flux des artères (doppler) (figure 1):

Figure 1: Matériel utilisé pour la ligature sous contrôle doppler des artères des hémorroïdes. L'appareil situé au premier plan est introduit dans l'anus : il permet de transmettre le signal doppler à l'appareil situé au second plan mais également de réaliser des ligatures.

- la sonde doppler permet de repérer l'artère hémorroïdaire, à son contact elle émet un bruit pulsatile caractéristique.
- par la fenêtre située en regard, on réalise une ligature de cette artère par un fil résorbable (figure 2).

Figure 2 : L'extrémité de l'appareil positionné dans l'anus présente un fenêtrage latéral qui autorise la réalisation d'une suture au moyen d'un fil muni d'une aiguille courbe.

- Les artérioles et artères sont ainsi traitées de manière circulaire sur l'ensemble du canal anal. On réalise en moyenne 5 à 6 ligatures (figure 3).

Figure 3 : Aspect observé lorsque l'appareil est introduit dans l'anus.
Le fenêtrage latéral laisse bomber dans la lumière une partie du tissu qu'on souhaite ligaturer.

LES SUITES DE LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES SONT ELLES PLUS SIMPLES QU'APRES CHIRURGIE CLASSIQUE ?

Les ligatures étant réalisées au sein de la muqueuse rectale, elles ne sont pas douloureuses. Le patient peut reprendre le travail le lendemain. Le traitement devient efficace au bout de 1 à 3 mois, parce qu'il faut laisser le temps nécessaire pour que l'effet de ligature des artères induise une diminution de la taille et de la fragilité des hémorroïdes. À une semaine de l'intervention, 76% des patients sont asymptomatiques, après un mois le taux de succès s'évalue à 82%.

A QUI DOIT ON RESERVER LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES ?

Le traitement est particulièrement efficace sur le saignement, il l'est moins sur le prolapsus (l'extériorisation des hémorroïdes). Ainsi, ce traitement s'adresse essentiellement aux hémorroïdes de grade 2 et 3, c'est à dire les hémorroïdes qui ne s'extériorisent qu'à la selle.
Ce traitement n'est pas efficace si elles sont extériorisées en permanence. Comme les autres traitements instrumentaux (ligatures, cryothérapie ou infrarouge), ils sont indiqués en cas d'échec du traitement médical.
La ligature des artères hémorroïdaires traite les hémorroïdes internes et ne concerne donc pas la maladie hémorroïdaire externe (les thromboses : gonflement anal douloureux lié à un caillot qui se forme au sein de l'hémorroïde).

LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES EST ELLE VRAIMENT EFFICACE ?

Si les indications sont bien posées, les études font état de 84% de bons résultats. Les résultats à long terme ne sont par contre pas connus. Ce traitement ne constitue pas une résection complète des hémorroïdes qui sont laissées en place, par conséquent, et comme pour tous les traitements instrumentaux, il y a toujours un risque de récidive de la maladie hémorroïdaire. Ce risque n'est pas évalué pour l'instant.

QUELS SONT LES RISQUES DE LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES ?

Les incidents répertoriés sont rares. Il y a les risques liés à l'anesthésie générale. La technique elle-même peut induire :
- des saignements, généralement de faible abondance et spontanément résolutifs, mais pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.
- un cas de fièvre a été observé chez un patient diabétique
- un cas de rétention urinaire.
- Parfois le geste peut induire des douleurs anales durant quelques heures, elles répondent facilement aux antalgiques.
Au total, le taux de complications est de 1,7%.

LA LIGATURE SOUS CONTROLE DOPPLER DES HEMORROÏDES EST ELLE UNE PROCEDURE REMBOURSEE PAR LA SECURITE SOCIALE ?

Actuellement, l'anuscope porteur de la sonde doppler est à usage unique mais il n'est pas pris en charge par la sécurité de sociale, il est de ce fait à la charge du patient ou de la clinique si celle-ci accepte de le financer ce qui n'est pas le cas dans toutes les régions.