Article : Fissure anale

« Ulcération superficielle siégeant au fond d’un des sillons qui forment les plis radiés de l’anus et se caractérisant cliniquement par des douleurs intenses et une contracture du sphincter ». Cette définition d’Édouard Quenu de 1895 correspond bien à la forme jeune, aiguë de la fissure anale. Mais il faut aussi élargir la notion de fissure à une forme plus évoluée où le caractère douloureux et la contracture sphinctérienne s’estompent et où l’aspect morphologique se modifie avec apparition possible de capuchon et de papille hypertrophique ou d’infection.

Facteurs pathogéniques

De nombreuses théories sont proposées pour expliquer l’apparition d’une fissure anale et sa localisation préférentielle commissurale postérieure ou antérieure.

Facteur anatomique

Il existe au pôle postérieur de l’anus un point faible appelé espace de Brick ou triangle de Minor à sommet postérieur dont les côtés sont formés par les fibres du sphincter externe et la base constituée par les fibres transversales du sphincter interne. Chez la femme, existe également un point faible en avant, ce qui explique peut-être la plus grande fréquence de la localisation antérieure chez elle.

Facteur vasculaire

Il existe une hypovascularisation du pôle postérieur de l’anus comme l’ont montré les dissections anatomiques précises (Klosterhalfen), des études en écho-doppler (Schouten) et sur la pression partielle d’O2 (Klug).

Facteur sphinctérien

Il est essentiellement lié au sphincter interne :
– sur le plan fonctionnel, il existe le plus souvent une augmentation de la pression de repos avec un overshoot après la selle qui n’est finalement que la traduction chiffrée des réalités cliniques ;
– sur le plan histologique, il peut exister une fibromyosite (Arnous, Brown).
Pour Jost, le sphincter externe pourrait jouer un rôle.
Il est difficile de dire si ces anomalies sont primitives ou secondaires.

Facteur cutané

Il existe souvent une parakératose qui explique la perte de l’élasticité de la peau facilitant ainsi sa rupture (Arnous).

Théorie mécanique

Le passage d’une selle dure ou au contraire d’une selle liquide crée une perte de substance.
À tous ces facteurs qui ont sans doute une part de vérité, il faut ajouter le facteur temps et citer cette réflexion de J. Arnous : « il faut des mois ou des années pour réaliser les conditions d’apparition d’une fissure anale et une seconde pour la créer ».
Cette phrase peut résumer plusieurs théories : perte d’élasticité cutanée, incapacité du sphincter interne à s’adapter, brutalité de la survenue lors d’un traumatisme créant une rupture à des points anatomiques précis. L’ulcération ainsi formée ne peut cicatriser en raison de l’hypovascularisation accentuée par l’hypertonie sphinctérienne.

Terrain

La fissure anale survient dans les deux sexes, plutôt entre 30 et 50 ans. Elle siège au pôle postérieur dans plus de 85 % des cas, plus rarement au pôle antérieur (6 %) sauf chez la femme où cette localisation peut atteindre 25 %.
Elle peut être bipolaire dans environ 5 % des cas.
La fissure vraie latérale est rare : toute fissure latérale est a priori suspecte.

Aspects cliniques

Ils varient en fonction du stade de la maladie.

La fissure aiguë

Elle a un début souvent brutal :
– la douleur est intense, caractéristique avec son rythme à trois temps, déclenchée par la selle (accompagnée parfois d’une petite rectorragie) puis elle disparaît quelques minutes pour réapparaître et durer plusieurs heures. Elle est parfois si violente qu’elle peut entraîner une constipation réflexe par hantise de la selle ;

fig. 1 – Fissure jeune.

fig. 2 – Fissure jeune.

– la contracture du sphincter interne est visible et palpable, perçue sous forme d’anneau dur. Il ne faut pas tenter de forcer cette contracture par un toucher rectal qui serait très douloureux ;
– le déplissement très doux des plis radiés de l’anus permet de voir la fissure en forme de raquette à bords nets à peine surélevés, à fond rouge où l’on peut apercevoir quelques fibres circulaires du sphincter interne.
L’évolution spontanée est difficile à prévoir : la cicatrisation spontanée définitive est rare, la contracture sphinctérienne empêchant la cicatrisation et chaque nouvelle selle entraînant une nouvelle déchirure. Si cette cicatrisation se fait néanmoins, la récidive est fréquente. Le plus souvent, les signes se modifient progressivement pour aboutir à la fissure évoluée.

La fissure évoluée

Il n’y a pas de définition claire de la fissure évoluée : pour certains, il s’agit d’une évolution prolongée (> 8 semaines) pour d’autres, elle est synonyme d’apparition d’annexes.
– la douleur est moins intense et dure moins longtemps ;
– la contracture est remplacée par une discrète hypertonie ;
– l’aspect de la fissure se modifie, les bords s’épaississent surtout en arrière pour former un capuchon mariscal parfois improprement appelé « hémorroïde sentinelle » (47,3 %). Il peut également se développer une papille hypertrophiée (8,4 %) dont le volume peut être considérable.

fig. 3a – Fissure évoluée avec marisque et papille hypertrophiée.

fig. 3b – Fissure évoluée avec repli mariscal.

La fissure infectée

Elle représente environ 12,5% des cas et peut survenir spontanément ou après une injection sous-fissuraire. Elle est recouverte d'un granulome inflammatoire qui laisse sourdre une goutte de pus ; il peut exister un trajet fistuleux superficiel avec un orifice externe situé derrière la marisque sentinelle et parfois un prolongement dans l'espace inter-sphinctérien.

État pré-fissuraire

À l’inverse des fissures évoluées, peut exister un état pré-fissuraire avec une ou plusieurs déchirures très superficielles au passage de la selle ou à la traction sur les plis radiés de l’anus ; la douleur est plutôt du type brûlure, ne se prolonge pas après la selle et s’accompagne assez souvent de minimes rectorragies.

fig. 4 – Fissure infectée avec trajets superficiels.

L’association à une maladie hémorroïdaire se voit dans environ 20 % des cas et souvent la symptomatologie fissuraire prend le pas sur la symptomatologie hémorroïdaire ; mais la fissure n’est pas une complication des hémorroïdes.

Chez les femmes, certains aspects sont particuliers : fréquence de la localisation antérieure (15 à 25 %), de la survenue dans le post partum (9 %), absence fréquente d’hypertonie sphinctérienne, ce qui doit rendre très prudent dans l’indication opératoire.

Diagnostic différentiel

Il est habituellement facile, tant le tableau clinique est évocateur. Il faut cependant éliminer les ulcérations margino-canalaires ayant une étiologie précise :
– la tuberculose anale rare, mais pouvant se voir dans un contexte de sida ou chez des populations en situation sanitaire défavorable. Elle peut donner une ulcération unique ou multiple de la marge, peu profonde à bords décollés accompagnée d’une adénopathie inguinale. Le diagnostic se fait sur le contexte, l’étude histologique qui montre la présence d’un follicule giganto-épithélioïde avec nécrose caséeuse. La bactériologie est indispensable, mais les résultats ne sont souvent obtenus que par la culture, la PCR étant peu fiable. Il faut faire un bilan général de l’infection tuberculeuse à la recherche d’une autre localisation (poumon, appareil urinaire…) car la localisation anale est rarement primitive.

fig. 5 – Double fissure tuberculeuse.

fig. 6 – Fissuration dans une maladie de Crohn.

– la maladie de Crohn donne des ulcérations siégeant en n’importe quel point de la circonférence anale ; elles sont souvent multiples, à bords suintants et décollés, œdémateux ; le diagnostic repose sur le contexte clinique et évolutif ; l’examen anatomo-pathologique qui est positif dans 30 à 50 % des cas. Les lésions ano-périnéales de la maladie de Crohn sont inaugurales dans environ 15 % des cas ;
– le cancer à forme fissuraire peut être commissural ;
l’ulcération est unique, peu saillante, indurée avec coulée intra-canalaire ; il nécessite un bilan clinique précis, en particulier endosonographique. Cependant, au début, il peut être trompeur par la banalité de la clinique et n’être découvert que par l’examen histologique systématique, d’où la nécessité de l’étude anatomo-pathologique de toute pièce opératoire.
– Les MST

L’herpès anal

Le frottement décapite les vésicules ce qui donne des ulcérations rondes, groupées en bouquet. Dans le cas d’herpès associé au sida, les ulcérations sont souvent étendues, délabrantes et hyperalgiques. Le diagnostic se fait par la culture virale sur cellules embryonnaires ou par l’histologie couplée à l’immunomarquage spécifique. Le séro-diagnostic est de peu d’intérêt.

Le chancre syphilitique

Il est peu douloureux, souvent latéralisé, sans contracture sphinctérienne ; les adénopathies inguinales sont constantes et caractéristiques et le diagnostic est affirmé par l’examen à l’ultramicroscope et les tests sérologiques. La syphilis érosive secondaire réalise des fissurations multiples, suintantes, très superficielles avec également une adénopathie satellite.
On sera plus rarement amené à évoquer les maladies qui suivent.

La donovanose

Il s’agit d’une ulcération oblongue à base plus ou moins indurée, indolore et dont le diagnostic est fait par l’histologie qui montre la présence de corps de Donovan.

fig. 7 – Chancre syphilitique.

Le chancre mou

Il est très rare dans sa localisation anale : ulcération profonde, douloureuse, recouverte d’un enduit purulent, à bords décollés, relevés en margelle ; l’adénopathie inguinale est unique, inflammatoire, évoluant vers la suppuration ; l’examen bactériologique fait le diagnostic en montrant la présence de bacilles de Ducrey.

La maladie de Nicolas Favre

Elle est exceptionnelle se manifestant au début par une ulcération profonde du pôle postérieur et dont le diagnostic est fait par la culture.
Enfin certaines fissurations sont très particulières en raison de leur contexte de survenue comme la fissure traumatique, les fissurations sur lésions eczémateuses, ou celles survenant chez des maniaques de propreté (alcool pur), d’autres sont tout à fait exceptionnelles (amibiases, pemphigus, épidermolyse bulleuse, histiocytose X, pathomimie...).

fig. 8 – Dermite à l’alcool pur chez un maniaque de la propreté.

Traitement

Méthodes Médicales

Ces méthodes simples, peuvent donner des résultats immédiats, mais la récidive est rapide dans 80 % des cas.
– régularisation du transit intestinal (mucilage, fibres alimentaires, paraffine, osmotique) et en évitant l’effet traumatique des selles dures par une lubrification terminale ;
– lutte contre la douleur en utilisant largement les antalgiques (paracétamol, dextropropoxyphène), les bains de siège plus ou moins chauds ;
– utilisation de diverses pommades (lidocaïne, cortisone, « cicatrisants », myorelaxants) a donné lieu à différentes études ouvertes sur leur efficacité à court terme. Les suppositoires peuvent avoir éventuellement une action dans les fissures un peu évoluées ;
– les myorelaxants per os peuvent être utilisés.

Les injections sous-fissuraires

La technique la plus classique utilise l’injection de lidocaïne en arrière de la fissure, en éventail dans l’appareil sphinctérien et ensuite directement sous le plancher de la fissure de 2 à 3 gouttes de chlorhydrate double de quinine-urée à 5 %. Cette injection se comporterait comme une sphinctérotomie chimique. Les risques sont constitués par l’apparition d’un abcès sous fissuraire soit par une surinfection soit par nécrose aseptique. D’autres produits ont été proposés (hydrocortisone).
Dans l’ensemble, les résultats immédiats sont bons dans les fissures jeunes et on peut répéter une ou deux fois les injections ; mais les effets s’épuisent et à la longue ce traitement devient inefficace.

La « sphinctérotomie fonctionnelle » transitoire

Les nouvelles perspectives médicales sont liées à la « sphinctérotomie chimique réversible » : l’hypertonie du sphincter interne jouant un rôle important dans l’évolution de la fissure anale, il serait utile de disposer d’un traitement réalisant une « sphinctérotomie fonctionnelle » transitoire. Deux produits sont actuellement en cours d’évaluation (pas d’AMM) :
– le monoxyde d’azote : le NO est un médiateur intervenant dans la relaxation du sphincter interne non adrénergique non cholinergique. On utilise les dérivés nitrés précurseurs du NO sous forme de crème incluant soit de l’isosorbide dinitrate à 0,2 %, soit du glycéryl trinitrate (GTN) à 0,2 %. On obtient ainsi une diminution de la pression de repos du sphincter interne qui se normalise et une augmentation de la vascularisation au niveau de la fissure, ce qui favorise la cicatrisation. Plusieurs études sont encourageantes, notamment celle de Lund et Scholefield qui, sur 80 patients randomisés, trouve 68 % de guérison à 6 semaines avec une diminution de la pression de repos et une augmentation du flux sanguin au niveau de l’anoderme.
D’autres études confirment ces résultats, mais il peut exister un phénomène de tachyphylaxie (Watson). Cependant il faut noter quelques effets secondaires (céphalées). L’absence de standard sur le produit, la dose, la bio-disponibilité et les résultats à long terme nécessitent d’autres études ;
– la toxine botulique est une neurotoxine inhibant l’acetylcholine pré-synaptique (la récupération de l’activité musculaire se fait en trois mois par repousse axonale). L’injection de 5 à 10 UI peut se faire dans le sphincter externe (Jost) ou dans le sphincter interne (Gui, Maria), de chaque côté de la fissure. Le taux de cicatrisation à trois mois est d’environ 80 %. Le taux de récidive à 1 an serait de 10 %.
Pour ces deux techniques, nous ne possédons pas toutes les réponses : quelle préparation utiliser, à quelle concentration, comment l’appliquer ou l’injecter, laquelle a le résultat le plus rapide et le moins d’effets secondaires, quels sont à long terme les résultats, les effets sur la continence, quel sera le coût ?

Les dilatations

L’autodilatation est connue depuis l’Antiquité. Il existe des dilatateurs thérapeutiques que le malade utilise lui-même avec des résultats variables.
La dilatation précise soit par un dilatateur de Parks dont l’ouverture progressive est calculée, soit par l’utilisation de ballonnets gonflables donnerait 90 % de bons résultats, mais les séries sont très courtes et les effets à long terme ne sont pas évalués.

La dilatation « chirurgicale » à 4 ou 8 doigts, maintenue 4 à 10 mn est une technique aveugle, responsable des ruptures ou lésions diffuses du sphincter interne et du sphincter externe comme le montrent les études échographiques endo-anales et les résultats à distance sont très hétérogènes en termes de récidive et de troubles de la continence. Ces techniques devraient être abandonnées.

Les techniques chirurgicales

Elles peuvent se diviser en deux groupes : celles portant exclusivement sur le sphincter interne et celles avec exérèse de la fissure et des annexes associées ou non à une action sur le sphincter interne.

a) Les sphinctérotomies isolées
Les sphinctérotomies latérales sont de deux sortes :
– « à ciel ouvert » ; après une incision cutanée le sphincter interne est isolé et sectionné partiellement. La plaie est refermée par un ou deux points de suture ;
– « fermées » : après mise en place d’un écarteur anal, le sphincter interne est repéré par la dépression inter-sphinctérienne et sectionné par voie sous-muqueuse ;
La sphinctérotomie postérieure : le sphincter est incisé dans le lit de la fissure, ce qui permet une sphinctérotomie dosée.

b) L’exérèse simple de la fissure
Elle se pratique au bistouri à lame, aux ciseaux, au bistouri électrique avec ou sans sphinctérotomie interne dans le lit de la fissure.

c) L’anoplastie muqueuse
Après exérèse de la fissure et des annexes, la muqueuse rectale est abaissée et suturée au sphincter interne, que celui-ci ait été partiellement sectionné ou non.
Toutes ces techniques ont été longuement et abondamment comparées entre elles, mais les critères objectifs de cicatrisation précise ne sont pas toujours uniformes et les résultats sont parfois difficiles à interpréter en raison du nombre de perdus de vue et de la durée insuffisante du suivi.
Les taux de récidive varient de 5 à 30 %, les troubles de la continence de 0 à 30 %, les phénomènes de suintements de 4 à 20 % ! Certains auteurs préfèrent la dilatation, d’autres la sphinctérotomie latérale, d’autres l’exérèse avec ou sans anoplastie. Cette différence d’appréciation ne date pas d’aujourd’hui : le XIXe siècle fourmille de publications où s’affrontent partisans et adversaires de la dilatation, de la sphinctérotomie latérale, ouverte ou fermée, et de la sphinctérotomie postérieure ainsi que l’exérèse ou non de la fissure...

d) Les plasties cutanées
En V-Y ou « house flap » sans sphinctérotomies, elles ont également été proposées surtout dans les fissures récidivées.

fig. 9 – Schéma des incisions : lambeau à base cutanée et à sommet sus-pectinéal.

Indications

Il est en fait assez difficile de préciser les indications thérapeutiques tant sont grandes les divergences entre les différentes équipes. On peut cependant schématiser :
– la régularisation du transit, les antalgiques, les pommades anesthésiques peuvent toujours être utilisés (l’apparition du GTN à 0,2 % va certainement modifier l’utilisation des topiques si les résultats sont confirmés) ;
– la fissure « jeune » peut être traitée par une injection sous-fissuraire de Quinine-Urée et très probablement par l’injection de Toxine Botulique si elle est validée.
Le geste chirurgical peut être une sphinctérotomie interne latérale simple ouverte ou fermée. Notre préférence va à l’exérèse de la fissure avec anoplastie muqueuse sans sphinctérotomie. Dans une série du service portant sur 174 patients (54,6 % d’anoplastie sans sphinctérotomie, 45,6 % avec sphinctérotomie), il n’a pas été constaté de différence significative entre les deux groupes en termes de durée de cicatrisation, de récidive, de trouble de la continence ;
– la fissure évoluée non infectée doit avoir une exérèse associée ou non à une anoplastie muqueuse ;
– la fissure infectée doit être excisée au bistouri électrique ;
– quand les hémorroïdes sont associées à la fissure, on peut utiliser une hémorroïdectomie associée à une anoplastie.