FAQ : Fissure Anale

 

Laurent SIPROUDHIS

Sommaire

• La fissure anale peut-elle dégénérer en cancer ?
• Sait-on pourquoi la fissure anale ne cicatrise pas facilement alors qu'il s'agit d'une petite plaie de l'anus ?
• Pourquoi la fissure anale est-elle aussi douloureuse ?
• Peut on éviter la chirurgie lorsque la fissure ne cicatrise pas avec des suppositoires et un traitement laxatif ?
• Quel est le traitement chirurgical qui donne les meilleurs résultats dans le traitement de la fissure anale ?

Réponses :

La fissure anale peut-elle dégénérer en cancer ?

On ne dispose actuellement pas de données scientifiques qui permettent de craindre une telle complication. Dans certaines maladies qui créent des plaies de l'anus persistantes pendant de nombreux mois ou années (maladie de Crohn), il n'est pas observé de risque accru de cancer.

En pratique courante, nous ne connaissons pas de malades souffrant d'une fissure anale chronique qui aient vu apparaître secondairement un cancer de l'anus. On peut donc répondre négativement à cette question.

Sait-on pourquoi la fissure anale ne cicatrise pas facilement alors qu'il s'agit d'une petite plaie de l'anus ?

Certains chercheurs avancent l'idée que la fissure anale chronique est en quelque sorte un "infarctus" de l'anus.

En effet, l'apport de sang à la peau de l'anus est assuré par des petits vaisseaux (artères) qui traversent les muscles de la continence anale (sphincter anal interne). L'apport de sang est habituellement moins bon au niveau de la partie arrière de l'anus, là même où siègent habituellement les fissures.

Par ailleurs, on observe, chez les malades qui souffrent de fissure anale, un spasme permanent du sphincter interne : ce phénomène entrave encore la circulation du sang destinée à la peau de l'anus et provoque la persistance d'une plaie qui ne cicatrise pas.

Pourquoi la fissure anale est-elle aussi douloureuse ?

Il est vraisemblable que ce n'est pas la fissure elle même mais les muscles de la continence qui sont douloureux. Ceux-ci (notamment le sphincter anal interne) sont le siège d'une contracture permanente que l'on peut ressentir lorsqu'on palpe le tour de l'anus. Cette palpation, lorsqu'elle est appuyée, peut être douloureuse même à distance de la fissure. Cela explique probablement pourquoi la douleur se réveille parfois pendant plusieurs heures lorsque ce muscle est étiré (passage de la selle) et pourquoi la douleur s'estompe après un geste de chirurgie sur le sphincter alors même que la fissure est encore présente.

Peut on éviter la chirurgie lorsque la fissure ne cicatrise pas avec des suppositoires et un traitement laxatif ?

Une levée de la contraction sphinctérienne (traitement logique de la fissure anale) peut être envisagée par l'application locale de médicaments ayant un effet de relâchement musculaire.

Il existe globalement deux types de médicaments : ceux qui agissent par l'application répétée de pommade et ceux qui agissent pendant plusieurs mois après une injection dans le muscle. Malheureusement, plusieurs écueils limitent l'utilisation de ces traitements :

1. i) la tolérance de certains médicaments est parfois mauvaise (chute de la tension artérielle, mal à la tête) ;

1. ii) l'efficacité ne se maintient pas durablement après l'arrêt des applications (deux tiers des malades voient leurs signes réapparaître après un an) ;
2. iii) ces médicaments n'ont pas l'autorisation des autorités sanitaires pour qu'on puisse les utiliser dans cette maladie ;
3. iv) il n'existe pas de forme locale actuellement disponible en France. Dans l'état actuel des connaissances médicales et des autorisations sanitaires, ces médicaments ne peuvent être proposés que dans le cadre de la recherche.

Une autre approche peut consister à effectuer, lors d'une consultation, l'injection d'un produit irritant et/ou anesthésique dans le sphincter anal sous la fissure. Ces techniques peuvent soulager mais on ne dispose d'aucune donnée scientifique permettant de dire si elles sont efficaces dans le traitement de la fissure.

Quel est le traitement chirurgical qui donne les meilleurs résultats dans le traitement de la fissure anale ?

On serait tenté de dire, sans aucune ironie, celui qui vous guérit définitivement sans vous laisser d'inconvénient.

On dispose actuellement de plusieurs techniques : aucune ne répond à cet objectif.

Les techniques réalisant une section incomplète et limitée du sphincter anal interne sont les mieux étudiées. Elles sont très efficaces et moins dangereuses que la simple dilatation de l'anus sous anesthésie générale. Elles ont pour principal inconvénient d'être responsables de troubles de la continence des selles et des gaz parfois irréversibles.

En France, il est très couramment réalisé une chirurgie visant à enlever la fissure ; une petite partie du revêtement voisin est glissée partiellement dans la plaie pour en faciliter la cicatrisation. Cette méthode limite a priori le risque d'incontinence parce qu'il n'est pas effectué de section du sphincter anal interne. Elle ne bénéficie malheureusement d'aucune évaluation scientifique pour pouvoir être recommandée d'emblée (la cicatrisation de la fissure est elle obtenue ? N'y a t'il pas autant de troubles de la continence qu'après sphinctérotomie ?).