Cas clinique : Lésion du bas du rectum

Découvrez le cas clinique sur la lésion du bas rectum

Une femme de 42 ans consulte pour des rectorragies depuis quelques mois. A l'examen, il n'existe aucune altération de l'état général. A l'examen proctologique, on perçoit facilement une lésion ulcérée et bourgeonnante du bas rectum, hémi-circonférencielle antérieure, débutant à 1-2 cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm du sphincter environ en faisant contracter la patiente. La tumeur semble bien mobile.

EXAMENS REALISÉS

Le toucher vaginal est normal de même que le reste de l'examen clinique.

Figure 1 : IRM pelvienne.

Figure 2 : Dissection pelvienne avec exérèse totale du mésorectum.

QUESTIONS

1ère question : Quel bilan pré-thérapeutique proposez-vous et pourquoi ?
2ème question : ll s'agit finalement d'une lésion classée T2 ou T3 N0 sur le bilan pré-thérapeutique. Proposez-vous un traitement néo-adjuvant ? Si oui, lequel et pourquoi ?
3ème question : Lors de l'intervention, vous découvrez finalement qu'il existe une marge de sécurité digestive macroscopique de 1 cm entre la ligne pectinée et la tumeur. Quelle intervention faites-vous et pourquoi ?
4ème question : Finalement, vous avez réalisé une conservation sphinctérienne. Quels sont les résultats carcinologiques et fonctionnels à attendre, 5 ans après l'intervention ?

La réponse de l'expert

21/08/2003 - Pr. Yves PANIS

1ère question : Quel bilan pré-thérapeutique proposez-vous et pourquoi ?

• échoendoscopie basse ==> indications de la radiothérapie
• coloscopie totale avec biopsie
• écho du foie
• radio de thorax
• ACE

2ème question : ll s'agit finalement d'une lésion classée T2 ou T3 N0 sur le bilan pré-thérapeutique. Proposez-vous un traitement néo-adjuvant. Si oui, lequel et pourquoi ?

• Radiothérapie :
     - car possible T3
     - tumeur antérieure (pas de mésorectum)
• +/- chimiothérapie :
     - femme jeune
     - lésion très basse
     - des possibilités de conservation sphinctérienne ? (Rullier)

3ème question : Lors de l'intervention, vous découvrez finalement qu'il existe une marge de sécurité digestive macroscopique de 1 cm entre la ligne pectinée et la tumeur. Quelle intervention faites-vous et pourquoi ?

• exérèse totale du mésorectum
• dissection inter-sphinctérienne
• colo-anale avec réservoir en J
• marge de sécurité de 1 cm suffisante (Bakey)
• mais on peut aussi couper un peu sous la ligne pectinée (Rullier)

4ème question : Finalement, vous avez réalisé une conservation sphinctérienne. Quels sont les résultats carcinologiques et fonctionnels à attendre, 5 ans après l'intervention ?

• récidive locale < 10 % (si respect marge de + 1 cm)
• fonction : - 50 % de continence normale si dissection inter-sphinctérienne (Rullier)