Cas clinique : Quand l'objectif du traitement est dépassé

Découvrez le cas clinique sur le dépassement de l’objectif du traitement

Madame P R, 85 ans n'a pas d'antécédent pathologique digestif important en dehors d'un carcinome épidermoïde du canal anal révélé par des rectorragies d'apparition progressive durant l'année 2000. Elle a le terrain d'une cardiomyopathie ischémique et hypertensive très sévère mais actuellement stabilisée depuis 1999.

Le traitement proposé après biopsie échoguidée a été une radiothérapie externe de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et 15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit tumoral. Cette attitude était motivée par la taille clinique et endosonographique d'une lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et le mauvais terrain cardiovasculaire (pas d'association chimio-radiothérapique).

Elle a ressenti durant le traitement des brûlures anales permanentes soulagées par l'application topique d'une mousse corticoïdique et régressives à la fin de la période d'irradiation. Lors du contrôle clinique et de l'échographie endocavitaire, il n'existait plus de lésion endocanalaire ni périanale en dehors d'un aspect cicatriciel et d'une échogénicité plus marquée des structures tissulaires périsphinctériennes et périrectales.

Madame P R avait été rassurée par le terme de rémission avancé par ses conseillers médicaux. Après un intervalle libre de treize mois, des douleurs anales à type de brûlures réapparaissent : elles sont rapidement aggravatives, initialement post défécatoires puis permanentes et imposent le recours à des antalgiques de classe III. Les douleurs sont actuellement insomniantes, très intenses et il existe un syndrome rectal discret, des émissions muco-purulentes et des rectorragies fréquentes.

L'incontinence fécale est actuellement passive et totale (score de Jorge & Wexner 17). Les lavements et mousses corticoïdiques, les topiques hémorroïdaires et les anesthésiques locaux sont inefficaces.

EXAMENS REALISES

L'examen clinique impose une courte sédation par inhalation de protoxyde d'azote : les constatations sont illustrées par la photo mais il existe une induration importante des structures sphinctériennes et de la fosse ischioanale en regard des lésions endocanalaires.

Photo: Examen clinique.

QUESTIONS

Madame PR perçoit votre inquiétude lorsque vous lui rapportez vos constatations cliniques. Elle vous demande quelle hypothèse étiologique apparaît la plus probable et s'il est envisageable d'engager la responsabilité de la radiothérapie dans la genèse des symptômes après un intervalle libre si long ?
Madame PR a déjà expérimenté les effets délétères de la radiothérapie dont l'issue a été rapidement favorable à l'arrêt de l'exposition. Peut elle espérer une évolution également rapide de ces troubles dans cette nouvelle situation ou existe-t-il des niveaux de gravité différents ?
Madame PR souhaite un soulagement de ses symptômes douloureux mais elle ne peut concevoir l'idée d'une colostomie définitive avec amputation abdominopérinéale qui lui a déjà été proposée. A-t-elle une autre alternative diagnostique quand on connaît chez elle l'absence d'efficacité des traitements médicamenteux symptomatiques ?

La réponse de l'expert

07/05/2003 - Pr. Laurent SIPROUDHIS

Le canal anal est un organe sensible aux radiations ionisantes. Cette particularité est mise à profit dans la prise en charge thérapeutique des cancers du canal anal ; elle rend compte également de la fréquence des lésions radiques observées en cours ou à distance du traitement radiothérapique.

Les phénomènes aigus surviennent habituellement durant les dernières semaines d'irradiation et se traduisent par un œdème muco-cutané inflammatoire et érosif : ces lésions sont fréquentes sinon constantes et elles régressent habituellement à la fin du traitement ou lors d'une fenêtre thérapeutique de quelques jours.

Les complications chroniques peuvent apparaître plusieurs semaines ou plusieurs mois après la fin de l'irradiation : elles constituent les effets secondaires les plus préoccupants par leur retentissement fonctionnel et leur prise en charge thérapeutique.

On distingue trois stades de gravité croissante :
- Le stade I correspond à une fibrose modérée du canal anal associée à un rétrécissement modeste et un œdème. Les symptômes sont ceux de saignements intermittents, d'un prurit, de brûlures qui restent modérés et n'influencent pas la qualité de vie de façon notable. Les topiques locaux corticoïdes en crème ou lotion sont efficaces dans cette indication. Les méthodes de destruction physique ou de sclérose tels que l'électrocoagulation par méthode de plasma d'argon à faible puissance (20 watts) ou l'application de formaline peuvent être envisagés lorsque les saignements sont fréquents et sont en rapport avec des télangiectasies de la partie sus pectinéale du canal anal. Néanmoins, cette approche doit être prudente parce que la tolérance peut être mauvaise et les délais de cicatrisation très prolongés lorsque l'escarre iatrogène siège dans le canal anal.
- Le stade II procède habituellement d'une nécrose muco-cutanée et/ou profonde qui cicatrise sous traitement médical mais dont le retentissement fonctionnel est marqué : l'incontinence est présente, les phénomènes de fibrose et d'œdème sont importants. Il est nécessaire à ce stade d'introduire des antalgiques de classe II ou III, des modificateurs du transit, des soins locaux antiseptiques et des topiques protecteurs. Le traitement est habituellement poursuivi pendant plusieurs semaines et l'amélioration est à la fois lente et incomplète.
- Le stade III correspond à une nécrose importante du canal anal et/ou une sténose dont le retentissement symptomatique est tel (douleurs, incontinence) qu'il impose parfois un geste chirurgical de dérivation ou d'amputation.

Une nécrose importante du canal anal pourrait faire l'objet de traitements médicamenteux plus spécifiques. L'administration de facteurs de croissance tissulaires pourraient représenter une bonne alternative en basant leur mécanisme d'action sur celui attendu dans le traitement des ulcères chroniques de jambe mais ils n'ont fait aujourd'hui l'objet d'aucune évaluation.

Il existe en fait assez peu d'alternative diagnostique à proposer à Madame PR. On n'a aucun argument clinique pour une récidive locale. Il peut être envisagé une dérivation du flux fécal par colostomie d'amont simple. En effet, l'incontinence, la douleur et la nécrose pariétale sont telles qu'on peut espérer une évolution cicatricielle plus favorable après exclusion de ce segment intestinal. Cette stratégie s'inscrit dans le cadre d'une histoire naturelle habituellement longue des lésions nécrotiques radiques du canal anal (6 à 12 mois) et elle permettra peut être d'envisager secondairement un rétablissement de continuité.

Cette proposition thérapeutique est à considérer avec prudence parce que le risque anesthésique est élevé (ASAIII). Dans les séries où la dose délivrée à la tumeur ne dépasse pas 60 grays, les complications de stade I, II, III concernent 25, 6 et 10% des patients respectivement. Un geste de dérivation chirurgicale ou d'amputation est proposé à un malade sur vingt environ pour cette seule raison.

Les complications radiques sont plus fréquentes chez les malades porteurs de lésions de grande taille et chez les malades traités par curiethérapie interstitielle. Il n'existe pas de traitement préventif dont l'évaluation invite encore à modifier la stratégie thérapeutique du cancer de l'anus en dehors des données aujourd'hui classiques de multiplication des champs d'irradiations, d'étalement de la dose délivrée dans le temps et d'adaptation de la chimiothérapie associée (malades âgés).