Article : L'imagerie en proctologie

L'imagerie en proctologie connaît depuis une dizaine d'années un développement considérable. Les seules explorations alors disponibles étaient la fistulographie et la défécographie, la mesure du temps de transit colique des marqueurs n'étant pas une exploration à proprement parler proctologique.

L'échographie endo-anale a permis la visualisation de l'appareil sphinctérien jusqu'alors privé de représentation graphique et le bilan d'extension des tumeurs du rectum.

L' IRM périnéale, utilisant des antennes endocanalaires et de surface, peut aider à l'évaluation de suppurations complexes, et l'IRM dynamique en plein développement aidera probablement dans les années futures à mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne.

L'échographie endo anale et rectale

Appareillage

L'appareil de référence est l'échographe Bruel et Kjaer équipé d'une sonde endo rectale rotative sur 360 d'une fréquence de 7 et 10 mHz.

Certains auteurs utilisent des barettes linéaires électroniques pour obtenir des coupes longitudinales de la paroi. Le cristal rotatif est recouvert :

• Soit d'un ballonnet rempli d'eau dégazée pour l'exploration du rectum jusqu'à la charnière recto-sigmoïdienne ;
• Soit d'un cône plastique rigide écho-transparent de 1,7 cm de diamètre également rempli d'eau dégazée pour l'étude du canal anal et de l'appareil sphinctérien.

Les images obtenues sur écran sont transférées sur papier et enregistrables sur magnétoscope. Les coupes successives peuvent être traitées informatiquement par un logiciel de reconstitution 3D.

Examen

Nous préférons la position gynécologique qui permet à la fois un examen aisé du périnée et l'exploration complémentaire par voie vaginale au décubitus latéral gauche, adopté au début par les auteurs anglo-saxons, qui déforme les plans et au procubitus qu'ils préconisent maintenant, peu confortable pour le patient et l'opérateur. En cas d'exploration rectale, une préparation par micro-lavement est souhaitable.

Anatomie échographique

Au niveau rectal

Comme en écho-endoscopie, on retrouve cinq couches concentriques : trois couches hyperéchogènes correspondant à un interface pour la couche la plus interne, à la sous-muqueuse pour la couche intermédiaire et à l'interface avec la séreuse ou au-dessous avec les tissus péri-rectaux. Les anneaux hypoéchogènes intermédiaires correspondent à l'interface muqueuse-musculaire muqueuse et à la musculeuse dont on peut voir parfois les deux parties circulaire interne et longitudinale externe.

Au niveau du canal anal

On ne visualise que trois couches : -la plus interne hyperéchogène, représente la muqueuse et les tissus sous-muqueux ; -l'intermédiaire, hypoéchogène, est le sphincter interne ; -la couche périphérique plus large comprend la couche longitudinale complexe et le sphincter externe. Ces deux structures sont souvent indissociables chez la femme alors que le caractère moins hyperéchogène du sphincter externe chez l'homme permet de le différencier plus aisément de la couche longitudinale. L'épaisseur du sphincter interne augmente avec l'âge en même temps que son échogénicité. Le sphincter externe cylindrique chez l'homme est visible sur toute la hauteur du canal anal ; chez la femme, son obliquité vers le bas et l'avant ne permet pas de le visualiser sur la partie antérieure du canal anal haut, ce qui peut prêter à confusion avec une éventuelle rupture sphinctérienne.

fig. 1 - Anatomie normale du canal anal.

Les indications

L'incontinence anale

L'échographie permet de réaliser ici une véritable cartographie sphinctérienne révélant les ruptures méconnues des sphincters interne et externe, en précisant l'étendue par rapport à la circonférence et en hauteur. Les données obtenues sont supérieures à celles fournies par l'électromyographie de détection à l'aiguille.

En visualisant des ruptures sphinctériennes méconnues, en particulier d'origine obstétricale, l'échographie a permis de diminuer le nombre des « incontinences idiopathiques » . Sa sensibilité et sa spécificité voisines de 100 % et son caractère indolore en font un examen de première intention dans le bilan des incontinences.

Les suppurations anales

Le traitement des abcès et fistules de l'anus est souvent difficile. Lors de l'échographie pratiquée en peropératoire, le trajet fistuleux est vu dans sa traversée du sphincter externe dans 78 % des cas, le trajet intersphinctérien dans 66 % des cas alors que le repérage direct de l'orifice interne n'est possible que dans 30 % des cas.

Les fistules très superficielles, les extensions sus-lévatoriennes de même que les trajets situés dans les fosses ischioanales sont mal vus. L'injection d'eau oxygénée dans le trajet peut en améliorer la visualisation. Les comparaisons de l'échographie et de l'IRM dans cette indication sont en faveur de l'IRM, qui permet de mieux apprécier la hauteur des trajets fistuleux, ce qui en ferait l'examen de référence. L'échographie garde son intérêt dans l'évaluation de l'état sphinctérien préopératoire et dans la visualisation des trajets trans-sphinctériens.

La pathologie tumorale

Au niveau rectal

L'intérêt primordial est le bilan d'extension des tumeurs malignes par rapport à la paroi rectale et aux organes de voisinage, ainsi que la recherche des adénopathies métastatiques para-rectales. Ceci permet la classification usTNM pré-thérapeutique. Le seul obstacle est la sténose basse chez l'homme qui empêche le passage de la sonde d'échographie. Chez la femme, cet obstacle peut être contourné en utilisant la sonde par voie endovaginale. Au décours du traitement, la surveillance échographique permet de visualiser les récidives locales sous-muqueuses avant leur expression clinique. L'échographie endoanale peut se révéler utile au cours du bilan des tumeurs villeuses du rectum, ou des tumeurs sous-muqueuses ou musculaires.

Au niveau anal

L'échographie participe au bilan pré-thérapeutique et à la surveillance post-radiothérapique des carcinomes épidermoïdes permettant de classer les tumeurs en :

- usT1 lorsque la tumeur est limitée au plan muqueux et sous muqueux ;
- usT2 lorsque le sphincter interne est atteint ;
- usT3 lorsque le sphincter externe est envahi ;
- usT4 lorsqu'un organe de voisinage est atteint ;
- N0 pas d'adénopathie para-rectale ;
- N+ adénopathie para-rectale maligne (hypo-échogène, ronde, à contours nets). Son caractère pronostique est en cours d'évaluation.

fig. 2 - Rupture du sphincter interne post-hémorroïdectomie.

fig. 3 - Rupture latérale gauche du sphincter interne et aspect cicatriciel du sphincter externe en regard.

fig. 4 - Rupture obstétricale du sphincter Externe.

fig. 5 - Volumineux abcès en fer à cheval du pôle postérieur.

fig. 6 - Même patient : visualisation du trajet et de l'orifice interne.

fig. 7 - Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur.

fig. 8 - Tumeur antéro-droite du bas rectum ne franchissant pas la séreuse.

fig. 9 - Hamartome polypoïde inversé dans un prolapsus interne du rectum.

fig. 10 - Carcinome épidermoïde du canal anal envahissant sphincters interne et externe.

L'imagerie par résonnance magnétique

Encore peu utilisée en proctologie, l'IRM a l'avantage de fournir des coupes dans les trois plans de l'espace. Dans les séquences en T2, l'appareil sphinctérien interne se différencie bien du sphincter externe. Par ailleurs, la possibilité de séquences dynamiques actuellement en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne.

Sa meilleure indication est actuellement représentée par les suppurations anales, complexes, par la multiplicité des trajets, par la hauteur de ces derniers, et/ou le caractère polyopéré. Au plan technique, les études prospectives comparant les données de la chirurgie et de l'IRM suggèrent une supériorité de l'antenne endo-anale par rapport à l'antenne de surface périnéale. Cependant, l'utilisation de l'antenne interne peut être limitée par la douleur ou par une sténose.

Pratiquée par des radiologues entrainés à l'interprétation des trajets fistuleux (hypersignal en T2), les résultats de l'IRM sont en accord avec les données de la chirurgie dans 80 % des cas pour les trajets fistuleux, atteignant même 100 % pour les extensions en fer à cheval.

Une étude récente montre que des trajets « manqués » chirurgicalement, responsables de défauts de cicatrisation, avaient été vus par l'IRM préopératoire. L'IRM pourrait donc devenir la méthode de référence dans l'évaluation et la classification des fistules complexes au détriment de la chirurgie. L'étude des malformations congénitales constitue une autre indication de cette technique.

fig. 11 - IRM : coupe axiale T2 abcès intersphinctérien postérieur cliché A. Dubreuil.

fig. 12 - IRM : coupe frontale T2 trajet fistuleux avec extension sus lévatorienne cliché A. Dubreuil.

La défécographie

Indiquée dans l'étude des troubles de la statique pelvienne, des dyschésies et des incontinences, la défécographie, autrefois faite isolément, est complétée par l'opacification de la filière génitale, de la filière urinaire et parfois des anses grêles. L'utilisation de tables numérisées et les enregistrements vidéo ont permis de restituer le caractère dynamique de l'examen facilitant ainsi la compréhension des dysfonctionnements.

La technique met en évidence la descente périnéale, les rectocèles, cystocèles, entérocèles, les prolapsus internes et externes du rectum.

fig. 13 - Cliché au repos avec opacification
des 3 filières.

fig. 14 - Cliché en retenue :
fermeture de l'angle anorectal.

fig. 15 - Cliché en évacuation.

fig. 16 - Cliché en fin d'évacuation :
rectocèle et cystocèle.

La fistulographie

Elle n'a plus guère d'indication aujourd'hui. De réalisation et d'interprétation difficile, cette ancienne technique ne fournit de concordance avec les données de la chirurgie que dans un faible pourcentage de cas (16% de concordance complète : orifice et trajets fistuleux).

fig. 17 - Fistulographie visualisant l'extrême complexité de certaines fistules anales.