Article : Fistule anale

La fistule anale est une affection aiguë ou chronique dont le point de départ est l’infection d’une glande d’Hermann et Desfosses qui s’abouche au niveau des cryptes de la ligne pectinée. Cette définition, stricte et limitative, exclut toutes les autres suppurations de la région : sinus pilonidal, maladie de Verneuil, fissure infectée et la plupart des suppurations rencontrées lors de la maladie de Crohn.

L’infection part des canaux glandulaires d’Herman et Desfosses et donne un abcès primaire situé dans l’espace inter-sphinctérien. Cet abcès peut alors évoluer soit vers la récession soit vers l’expansion. Cette expansion peut rester localisée dans l’espace inter-sphinctérien ou traverser les muscles striés pour venir s’ouvrir à la peau.

Il faut donc distinguer :

• Un orifice primaire (ou orifice interne) toujours présent situé dans le canal anal au niveau de la ligne pectinée ;
• Un trajet qui chemine soit vers la peau en traversant l’appareil musculaire, soit le long de l’ampoule rectale dans l’espace inter-sphinctérien ;
• Un orifice secondaire externe en cas d’ouverture à la peau ; plus rarement interne en cas d’abcès inter-sphinctérien s’ouvrant spontanément dans le rectum.

Il n’y a donc pas de fistule « borgne » : il y a toujours un orifice primaire interne ou alors il s’agit d’une suppuration d’une autre origine.

fig. 1 – L’infection part des glandes d’Hermann et Desfosses, donne un abcès primaire dans l’espace inter-sphinctérien d’où elle peut soit remonter dans la couche longitudinale, soit traverser le sphincter externe.

Bactériologie

Il s’agit pratiquement toujours de germes intestinaux. La prédominance d’un germe cutané ne se rencontre que dans les autres suppurations comme le sinus pilonidal ou la maladie de Verneuil. Quant au bacille de Koch, si fréquent autrefois, il est devenu exceptionnel en Europe, mais peut se rencontrer dans des populations à risque (mauvaises conditions socio-économiques, sida).

Classification

Pour bien comprendre les difficultés rencontrées dans le traitement des fistules anales, il est indispensable de les classer en fonction de leur rapport avec le système musculaire et les espaces celluleux.

Les trajets principaux

On distingue trois types de trajets :

• Les fistules trans-sphinctériennes :
• Inférieures : elles intéressent moins de la moitié du faisceau profond du sphincter externe. Ce sont de très loin les plus fréquentes (53,4 %)* ;
• Supérieures : elles englobent la plus grande partie du faisceau profond du sphincter externe et représentent environ 20,3 % des trajets ;
• Les fistules supra-sphinctériennes : elles intéressent tout l’appareil sphinctérien y compris tout ou partie du faisceau pubo-rectal du releveur. Elles sont rares (15,2 %) même dans un service spécialisé.
• Les fistules inter-sphinctériennes (ou intra-murales ou de l’espace d’Eisenhammer) : elles se développent exclusivement dans les espaces de glissement de la couche longitudinale complexe et peuvent remonter très haut le long du rectum où elles peuvent s’ouvrir secondairement. Il n’y a pas de traversée du sphincter externe. Elles peuvent avoir des trajets simples, parallèles à l’axe rectal ou être plus compliquées en spirale, en V. Ce type de trajet se rencontre dans 9 % des cas.

* Pourcentages tirés de l’activité du service de colo-proctologie de l’hôpital Léopold Bellan pour 1996-1997.

fig. 2 – Répartition des différents trajets.

Les diverticules

Sur ces trajets principaux peuvent venir se greffer des diverticules :

• Le passage contro-latéral réalise la fistule en fer à cheval (9 %). Ce passage se fait habituellement en arrière par l’espace sous-sphinctérien postérieur (70 %). Mais il peut aussi se faire par la couche longitudinale (15 %) et en avant (15 %) au niveau du noyau fibreux central du périnée ;
• Le diverticule de l’espace inter-sphinctérien réalise une association fréquente avec les fistules trans-sphinctériennes supérieures et supra-sphinctériennes ;
• L’expansion de la suppuration dans l’espace pelvi-rectal supérieur est dans notre expérience toujours iatrogène ; elle peut aboutir à une perforation rectale secondaire réalisant alors une fistule extra-sphinctérienne stricto sensu.

Tous ces diverticules sont d’autant plus fréquents que le trajet principal est plus haut et ils peuvent être associés entre eux rendant le traitement plus complexe.

fig. 3 – Fistule en fer à cheval.

Cas particuliers

Les fistules doubles (2 %) ont deux orifices primaires. Les fistules triples ont trois orifices primaires mais sont exceptionnelles (0,2 %).

Les fistules en Y comportent un seul orifice primaire : le trajet d’abord unique se divise en deux au niveau du muscle strié pour donner deux traversées musculaires différentes (0,6 %). Il faut bien les différencier des fistules en fer à cheval.

D’autres classifications sont proposées dans la littérature anglo-saxonne : fistule inter-sphinctérienne haute (dans l’espace d’Eisenhammer), trans-sphinctérienne (correspondant à une fistule trans-sphinctérienne supérieure) et supra-sphinctérienne.

Manifestations cliniques

La prévalence des fistules anales est mal connue. Elle a été évaluée par P. Sainio à 1.230.000 pour les hommes et 560.000 pour les femmes. Cette prédominance masculine se retrouve dans notre expérience avec un sex-ratio homme-femme de 3:1.

Phase aiguë ou phase d’abcès

Le tableau clinique

Le tableau clinique est dominé par la douleur initialement modérée puis de plus en plus vive. Elle continue non rythmée par la selle (ce qui la distingue de la douleur fissuraire) et peut entraîner l’insomnie. Elle peut s’accompagner d’irradiation périnéo-génitale, d’empreintes, de dysurie et même de rétention urinaire. Le syndrome infectieux associé est très variable, souvent peu important.

L’examen de la marge anale

Parfois, l’abcès est évident : masse rouge, tendue, luisante, plus ou moins importante, effaçant les plis radiés de l’anus. Il peut être sur le point de se rompre ou déjà perforé laissant sourdre une goutte de pus.

Parfois, la région semble normale en cas d’abcès profondément situé dans la fosse ischio-rectale ou dans l’espace inter-sphinctérien et c’est la palpation qui permet de découvrir une tension anormale et douloureuse des tissus.

Cet abcès peut siéger au niveau de la marge évoquant plutôt un trajet superficiel ou beaucoup plus à distance en pleine fesse évoquant alors un trajet plus profond. Il peut être unilatéral ou diffuser du côté opposé réalisant un abcès en fer à cheval. Il peut enfin survenir sur une cicatrice témoin d’interventions antérieures.

Il existe très souvent une béance anale en cas d’abcès inter-sphinctérien et le déplissement de la marge anale peut permettre l’écoulement de pus par l’orifice primaire.

Le toucher anal

Il peut percevoir l'orifice interne : point exquisément douloureux avec une petite granulation ou une dépression.

Le toucher anal

Le toucher rectal cherche une infiltration profonde, un bombement douloureux témoin d’une suppuration de l’espace inter-sphinctérien.

L’endoscopie

Elle est rarement possible en raison de la douleur mais elle éliminera au besoin une lésion associée et permet parfois de visualiser l’orifice primaire, s’il existe à ce niveau une sécrétion purulente.

fig. 4a – Abcès de la marge anale.

fig. 4b – La pression du doigt sur l’abcès fait sourdre une goutte de pus par l’orifice primaire.

Phase chronique ou phase de fistule

Elle peut succéder à une phase d’abcès évacué spontanément ou chirurgicalement ou s’installer d’emblée.

L’inspection

Elle découvre facilement l’orifice externe (ou orifice secondaire) situé en peau saine ou dans une cicatrice par où s’écoule un peu de pus ou de sérosité. Il peut exister plusieurs orifices externes d’un seul côté correspondant habituellement à un seul orifice interne. Quand ils sont situés de part et d’autre de la ligne médiane, ils correspondent habituellement à une fistule en fer à cheval, les fistules doubles ou triples étant peu fréquentes.

La palpation

Elle permet parfois de sentir sous la peau un trajet superficiel filant vers l’anus et orientant vers le siège de l’orifice cryptique. En cas de trajet profond, on apprécie simplement l’induration de la fosse ischio-rectale.

La découverte de l’orifice primaire

Il est plus souvent situé au pôle postérieur (75 %) puis au pôle antérieur (23 %), il est exceptionnellement latéral (2 %).

La loi de Goodsall veut que les orifices secondaires antérieurs correspondent toujours à un trajet direct avec un orifice primaire en regard et que les orifices externes postérieurs correspondent toujours à un trajet incurvé aboutissant à un orifice primaire postérieur.

Sa découverte est mise en échec dans environ 20 % des cas, les orifices externes antérieurs pouvant correspondre également à un trajet arciforme vers le pôle antérieur ou postérieur.

• Parfois l’orifice est évident s’il est large et perméable. Souvent il est plus difficile à percevoir : simple dépression bordée ou non d’une granulation. Il siège au niveau d’une crypte donc très bas situé.
• Perçu au toucher anal et non rectal : l’erreur est de le chercher toujours trop haut, au niveau de la paroi rectale.
• L’injection d’air par l’orifice externe : l’air vient buter en fines bulles sur la pulpe de l’index intra-canalaire.

fig. 5 – Orifice externe en peau saine.

fig. 6 – Orifice interne.

fig. 7 – Répartition des orifices primaires.

Les techniques d’imagerie médicale

Elles peuvent aider à la découverte de l’orifice primaire et permettent de se faire une idée de la complexité de la fistule en repérant ses trajets et ses diverticules donc d’avoir une idée de la difficulté du traitement.

• La fistulographie lipiodolée est la plus ancienne technique. Elle est actuellement peu utilisée ;
• L’échographie endo-anale avec une sonde rotative, visualise bien les abcès et la traversée sphinctérienne des trajets mais rarement l’orifice primaire. Elle peut être utile dans la mise en évidence des extensions en particulier contro-latérales. Les résultats peuvent être améliorés par l’utilisation d’H2O2 ou d’une sonde longitudinale ;
• Le scanner n’a pas d’intérêt dans les fistules anales.
• L’IRM est peu utilisée en particulier en raison de son coût et de la durée de l’examen (45 à 60 mn). L’utilisation d’antennes endo-cavitaires permet de mieux apprécier les trajets, les expansions et un peu moins bien l’orifice primaire ;
• La reconstitution en 3 D aiderait à une meilleure visualisation des trajets.

La manométrie

Elle est utile dans les fistules complexes ou chez des malades ayant des antécédents de chirurgie proctologique ou de traumatismes obstétricaux pour l’évaluation du risque sur la continence.

Aucune de ces techniques ne remplace l’expérience de l’opérateur.

L’ensemble de ces examens permet de distinguer :

• Des fistules relativement simples dont le trajet et l’orifice interne sont facilement repérés, la traversée musculaire relativement basse et qui n’ont pas de diverticules importants ni de gros remaniements architecturaux liés à des interventions antérieures ;
• Des fistules plus complexes :
• Soit par leur nature propre : traversée musculaire très haute, fistule en fer à cheval complète ou ébauchée, diverticules plus ou moins ramifiés ;
• Soit par de profondes modifications anatomiques et architecturales liées à des interventions antérieures destructrices ;
• Des fistules réellement compliquées par la combinaison de multiples facteurs et qui nécessitent une grande expérience pour en entreprendre le traitement.

Diagnostic différentiel

Ce sont toutes les autres suppurations dont l’origine n’est pas au niveau d’une glande d’Hermann et Desfosses (voir classification des suppurations) : sinus pidonidal, maladie de Verneuil, glandes sous-pectinéales, fissures infectées, cancer à forme fistuleuse, lésions suppurées de la maladie de Crohn, fistules recto-vaginales...

Traitement

Que ce soit en phase d’abcès ou en phase de suppuration chronique, le traitement est exclusivement chirurgical :

• L’antibiothérapie à visée curative est inefficace ; elle peut parfois freiner momentanément l’évolution, mais elle peut aussi favoriser l’extension torpide ;
• L’injection intra-fistuleuse de substances modificatrices semble illusoire ; l’utilisation de colle biologique est toujours au stade expérimental.

Le traitement reste chirurgical et a deux impératifs :

• Tarir la suppuration et éviter la récidive en traitant l’orifice primaire ;
• Respecter la fonction de continence liée à la fois à l’élément musculaire et à l’architecture global de l’anus. Ceci entraîne surtout dans les fistules hautes ou complexes, une segmentation des temps opératoires. On utilise classiquement la fistulectomie (ce qui permet un examen anatomo-pathologique du trajet) ou la fistulotomie. Mais il existe également des techniques dites de « préservation sphinctérienne » suture de l’orifice primaire et lambeau d’avancement.

Il faut donc dans tous les cas repérer l’orifice primaire et le trajet :

• Le repérage de l’orifice primaire se fait par l’examen clinique, l’injection d’air et de substances colorées (bleu de méthylène) par l’orifice externe, la traction sur le trajet en per-opératoire qui invagine la crypte responsable ;
• Le repérage du trajet se fait également par l’injection de bleu de méthylène par l’orifice externe, le cathétérisme à partir de l’orifice primaire. Mais seule la dissection permet d’apprécier la hauteur exacte de la traversée musculaire. Le cathétérisme à partir de l’orifice externe doit être très prudent pour ne pas faire un faux trajet.

fig. 8 – Orifice externe pré-vulvaire et injection de bleu de méthylène visualisant le trajet et l’orifice primaire.

Au stade d’abcès

Il faut opérer le plus rapidement possible : « Un abcès est toujours trop mûr ». Si l’abcès est bien collecté et relativement superficiel, il faut l’inciser sous anesthésie locale pour évacuer le pus.

Si l’abcès est profond, il faut intervenir sous anesthésie générale ou loco-régionale pour assurer une ouverture large et correcte. Si l’orifice primaire peut être repéré facilement, on pourra (si l’on possède l’expérience suffisante) entreprendre le traitement de la fistule dans le même temps opératoire ; sinon, il est préférable de s’en tenir au drainage simple plutôt que de créer un faux trajet. Le résultat à distance du simple drainage est diversement apprécié, le taux de récidive allant de 13 à 65 % à un an. Il faut toujours prévenir le patient du risque de récidive.

Le cas particulier de la gangrène gazeuse : elle réalise une urgence vitale nécessitant l’excision de la totalité des zones pathologiques, des prélèvements bactériologiques, une colostomie et le transfert dans une unité spécialisée.

Au stade de fistule

Le traitement est fonction de l’importance de la masse musculaire intéressée par la fistule.

Les fistules trans-sphinctériennes inférieures

Elles sont mises à plat en un temps soit par fistulotomie, soit mieux par fistulectomie emportant tout le trajet fistuleux jusqu’au plan musculaire puis par fistulotomie. Le taux de récidive est faible (1 à 6%) et il n’y a pratiquement pas de troubles de la continence.

Les fistules trans-sphinctériennes supérieures et supra-sphinctériennes

Elles sont opérées en deux temps en raison de l’importance du sphincter intéressé par le trajet fistuleux :

• Premier temps : il consiste dans l’exérèse du trajet fistuleux jusqu’au plan sphinctérien et dans la mise en place d’une anse de drainage souple de caoutchouc sur le sphincter. Ce séton marque le trajet dans la traversée musculaire et draine la suppuration. Il stimule une réaction fibreuse du muscle et permettra une éventuelle section directe.

Dans ce premier temps, nous pratiquons le plus souvent la section de la partie haute de l’appareil musculaire, ce qui abaisse le trajet sans trop modifier l’architecture globale de l’anus ouvre et draine l’espace inter-sphinctérien.

• Deuxième temps : il est pratiqué après cicatrisation de bonne qualité (environ deux à trois mois). Deux attitudes sont possibles :

1. La plus classique est la mise en place d’une traction élastique progressive : après avoir enlevé la zone sensible cutanéo-muqueuse, on serre un fil de caoutchouc autour du sphincter externe ; cette traction sera resserrée tous les huit à dix jours jusqu’à section complète du muscle, ce qui demande de trois à cinq tractions ;
2. Sur des malades bien étudiés, avec une cicatrisation ayant respecté l’architecture de la région, on peut sectionner directement le trajet au bistouri électrique.

Avec cette technique et dans notre expérience, le taux de récidive est faible (2 %) et les troubles de la continence observés dans 11 % des cas restent le plus souvent mineurs.

fig. 9 – Fistule trans-sphinctérienne inférieure : section du trajet en un temps.

Les fistules inter-sphinctériennes isolées

Elles sont mises à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale par section au bistouri électrique de la muqueuse, de la couche circulaire et de la partie de la couche longitudinale intéressée. La récidive est faible (1,75%) et la continence reste inchangée.

fig.10a – Fistule supra-sphinctérienne : 1er temps opératoire : a) dissection du trajet jusqu’au muscle et mise en place d’une anse de drainage souple, b) section de la partie haute du muscle pour abaisser le trajet.

fig.10b – Fistule supra-sphinctérienne (2ème temps).

fig. 11 – Échographie endorectale montrant l’existence d’un abcès inter-sphinctérien et une destruction du sphincter interne postéro-gauche.

fig. 12 – Fistule inter-sphinctérienne : schéma du traitement.

Les fistules en fer à cheval

Les fistules en fer à cheval sont opérées en trois temps :

• Premier temps : drainage du trajet principal et de la communication entre les deux fosses ischio-rectales par des fils de caoutchouc posés en séton sans aucune traction ;
• Deuxième temps : suppression de la communication entre les deux fosses ischio-rectales ;
• Troisième temps : mise à plat du trajet principal par section directe ou traction progressive.

Parfois deux de ces temps peuvent être réunis en un seul.

fig. 13 – Fistule en fer à cheval : les trajets sont drainés par des fils de caoutchouc souples sans traction.

Diverticules

Les éventuels diverticules sont traités lors du premier temps opératoire.

Le diverticule inter-sphinctérien est mis à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale en cas de fistule basse. Par contre, lorsqu’il est associé à une fistule haute, il est pratiquement toujours situé dans la partie la plus externe du muscle longitudinal complexe et il est alors mis à plat vers la fosse ischio-rectale lors de la section de la partie haute du muscle strié.

Certaines fistules complexes échappent à toute systématisation et nécessitent une énorme expérience de la chirurgie proctologique.

Les soins post-opératoires

Ils représentent une partie importante du traitement :

– antibiothérapie aérobie et anaérobie péri-opératoire ;
– si une mèche iodoformée a été mise en place lors de l’intervention, elle est enlevée vers le troisième-quatrième jour ;
– la plaie est nettoyée deux fois par jour par une solution antiseptique et éventuellement recouverte de Bétadine tulle® ;
– le malade est revu tous les huit-dix jours jusqu’à cicatrisation complète.

Les complications

L’hémorragie post-opératoire se voit surtout dans les fistules profondes (1,2 %).
La continence aux gaz et aux selles liquides peut être modifiée surtout dans les fistules trans-sphinctériennes supérieures et supra-sphinctériennes (11 %).
Un prolapsus muqueux sur la cicatrice peut se produire dans 6 % des cas surtout dans les fistules hautes.
La récidive est rare ; si le traitement est correct elle ne doit pas dépasser 2 % même dans les fistules complexes.

Techniques dites de « préservation sphinctérienne »

Elles ont été développées en raison de la menace de troubles de la continence lors de la section d’une partie importante des sphincters dans les fistules hautes.

Technique de Parks et Stitz

Le trajet est disséqué jusqu’au muscle dont la partie basse est sectionnée, un drainage en séton est placé sur la partie haute du muscle. Au bout de trois mois le séton est retiré et s’il persiste une suppuration le muscle est alors sectionné.

Technique de suture de l’orifice primaire

Le trajet est excisé jusqu’au sphincter externe et l’orifice primaire simplement suturé.

Technique du lambeau d’avancement

Là encore, le trajet est enlevé jusqu’au sphincter externe (ou simplement cureté) ; l’orifice interne est excisé avec section partielle du sphincter interne, la couche longitudinale éventuellement nettoyée et un lambeau muco-musculaire est abaissé en rideau sur l’orifice primaire. Cette technique, très en vogue dans les pays anglo-saxons, donne cependant un taux de récidive allant jusqu’à 16 % et des troubles de la continence pour les gaz (0 à 10 %), les selles liquides (0 à 7 %) et un suintement résiduel de 8 %.

Technique de séton prolongé

Ici le séton est laissé en place pendant plusieurs mois (de 9 à 18) puis retiré. Dans 40 % des cas, la fistule n’est plus productive ; dans le cas contraire, elle est alors opérée par les techniques classiques. Mais il y a un manque important de recul pour juger de la validité de cette technique. Une technique utilisant le séton prolongé imbibé d’une solution d’herbes yaruvédique a été proposée en Inde.

Cas particuliers

– Chez la femme, il faut être très prudent dans les fistules antérieures surtout s’il existe des antécédents de traumatisme obstétrical : il faudra souvent utiliser une technique en deux temps avec traction progressive.
– Les fistules doubles seront toujours traitées en deux temps.
– En cas de sida il faut toujours faire des études bactériologiques et être très prudent dans la section sphinctérienne.

Peut-on dégager des facteurs prédictifs de la récidive ?

La méconnaissance du véritable orifice primaire est certainement la cause la plus fréquente avec la méconnaissance d’un diverticule, le caractère complexe de la fistule. L’expérience de l’équipe chirurgicale qui prend en charge le patient sont également des éléments très importants.

Conclusion

Une fistule anale est liée à l’infection d’une glande d’Hermann et Desfosses. Son traitement toujours chirurgical, est fonction des rapports du trajet fistuleux avec les muscles sphinctériens.

Bien que cette chirurgie ne soit pas difficile dans l’immense majorité des cas, on peut encore citer la phrase célèbre de Lockhart-Mummery : « La réputation de nombreux chirurgiens a été beaucoup plus entachée par des interventions sur des fistules anales que par des laparotomies. Les mauvais résultats d’une laparotomie sont facilement ensevelis sous les fleurs tandis que les fistules se promènent exhibant sans cesse les résultats malheureux de leur traitement ».