Article : Explorations fonctionnelles ano-rectales

L'étude de la fonction ano-rectale -à savoir la continence et la défécation -fait appel à des examens complémentaires très spécialisés, plus ou moins complexes. De connaissance ancienne, ils ont progressivement acquis un statut d'examens paracliniques nécessaires et parfois indispensables dans les désordres de ces fonctions : incontinence anale, constipation terminale, troubles de la statique rectale, voire douleurs ano-rectales essentielles.

Elles présupposent un interrogatoire et un examen proctologique soigneux, évaluant notamment la sensibilité cutanée, le réflexe cutané anal, le tonus sphinctérien au repos et la contraction volontaire, la qualité de la poussée volontaire et ses conséquences éventuelles sur le plancher pelvien.

Manométrie ano-rectale

Méthode de référence pour l'investigation de la continence anale et de la défécation, elle repose sur l'enregistrement des pressions régnant dans l'ampoule rectale et le canal anal. Indolore et sans danger, elle est de réalisation assez facile et reproductible, mais elle réclame un minimum de rigueur et de temps.

Technique

Une sonde munie de dispositifs de recueil de pressions est introduite jusque dans l'ampoule rectale. Les dispositifs de recueil sont soit des ballonnets, soit des cathéters ouverts perfusés à débit constant ; la pression est transmise par la colonne liquide à des capteurs de pression.

Les deux principales sondes utilisées sont : une sonde à plusieurs orifices canalaires perfusés, régulièrement espacés selon une disposition spiralée, et la sonde d'Arhan à deux ballonnets enregistreurs canalaires et un orifice rectal perfusé. Ces deux sondes comportent un ballonnet rectal distenseur.

Dans le canal anal, le volume des dispositifs ne doit pas être excessif pour ne pas trop s'écarter des conditions physiologiques ; on admet que les phénomènes recueillis à la partie haute du canal correspondent principalement au sphincter interne, alors que ceux recueillis dans la partie basse sont surtout le reflet du sphincter externe.

Dans le rectum, la pression obéit à des lois physiques classiques (loi de Laplace) et est donc fonction du rayon de courbure de l'ampoule et de la tension de la paroi.

L'enregistrement à partir des capteurs peut se faire soit sur un polygraphe après amplification, soit sur écran cathodique (avec éventuelle imprimante sur papier) par l'intermédiaire d'un logiciel informatique.

Résultats

L'examen comporte trois parties principales.

L'enregistrement au repos

Il permet d'établir la qualité du tonus sphinctérien et de rechercher des phénomènes anormaux ; la comparaison des valeurs numériques obtenues n'a de signification qu'en fonction de la technique utilisée. On peut également mesurer la longueur de la zone de haute pression qui représente l'appareil sphinctérien. Une reconstruction spatiale peut être obtenue à l'aide des sondes à orifices perfusés (« rectovectogramme » ou « profilométrie »), mais les renseignements sont beaucoup moins fiables que ceux fournis par l'échographie endoanale.

L'enregistrement de l'activité volontaire

Il étudie la valeur de la contraction sphinctérienne (amplitude et durée), les modifications des pressions sous l'effet de la toux et sous l'effet de la poussée tendant à reproduire les conditions de la défécation.

L'utilisation de la distension

Il s'agit de la distension rectale par un ballonnet. Elle met en jeu les récepteurs sous-muqueux et les plexus nerveux intrinsèques, et détermine normalement une relaxation réflexe du sphincter interne (c'est le réflexe recto-anal inhibiteur) et plus accessoirement une contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal contracteur).

Outre l'étude de l'activité réflexe, la distension rectale permet seule l'analyse de la sensibilité rectale (voir étude de la capacité rectale).

Peuvent être couplées à la manométrie l'étude de la compliance rectale et l'étude de la capacité rectale (voir plus loin).

fig. 1 - Enregistrement des pressions anales et de la pression rectale au repos, à la contraction volontaire et à la poussée.

fig. 2 - Enregistrement du réflexe recto-anal inhibiteur et du réflexe recto-anal contracteur.

Indications

Deux indications sont majeures.

L'incontinence anale

La manométrie différencie les défauts de continence d'origine sphinctérienne de ceux liés à un trouble de la sensibilité rectale ou d'élasticité rectale, et départage déficience sphinctérienne interne et externe. Toutefois, ces résultats peuvent souvent être partiellement ou totalement prévus par un interrogatoire soigneux et par un examen clinique fait par un praticien expérimenté. De plus, elle localise difficilement les altérations traumatiques du sphincter.

Elle a surtout l'avantage de mettre en évidence des signes objectifs chiffrables et de préparer aux possibilités thérapeutiques (chirurgie ou rééducation) dont elle permet de contrôler le résultat.

La constipation sévère

La manométrie ne se conçoit qu'après élimination d'une cause organique et après échec d'un traitement classique bien suivi.

Le diagnostic de maladie de Hirschsprung, dont le signe cardinal est l'absence de réflexe recto-anal inhibiteur, a été historiquement la première application de la manométrie ano-rectale, et elle y garde tout son intérêt notamment en pédiatrie.

Le plus souvent, elle peut mettre en évidence d'autres mécanismes de constipation terminale.

• Hypertonie de repos simple ou associée à des ondes ultra-lentes réalisant une hypertonie instable, anomalie toutefois non spécifique ;
• Anisme ou asynchronisme abdomino-périnéal (absence de relaxation sphinctérienne à la poussée) ; ce signe n'a de valeur que chez un patient aussi détendu que possible ; il doit être interprété en fonction des signes cliniques et d'autres examens (défécographie, test d'expulsion du ballonnet).
• Réflexe recto-anal inhibiteur insuffisant ;
• Mégarectum fonctionnel (par altération de la sensibilité rectale).

À la manométrie peut être adjoint le test d'expulsion d'un ballonnet rectal.

Dans d'autres cas, sa place est plus limitée :

• Dans les troubles de la statique rectale, la manométrie peut compléter le bilan physio-pathologique, aider à orienter le traitement, suivre l'évolution en cas de chirurgie ;
• Dans les recto-colites hémorragiques, elle analyse la fonction sphinctérienne, la capacité et la compliance rectale notamment avant chirurgie ;
• En chirurgie rectale, pour étudier les capacités de continence avant anastomose colo-anale ou iléo-anale, voire avant rétablissement de la continuité après colostomie ou iléo-stomie avec résection intestinale importante.

D'autres indications sont plus rares :

• Appréciation de l'état sphinctérien avant chirurgie proctologique pure ;
• Classification et orientation de la chirurgie dans les malformations ano-rectales ;
• Explorations diagnostiques de complément dans certaines maladies musculaires ou de système (dermatomyosites, sclérodermie, myopathies avec myotonie).

Explorations fonctionnelles liées à la manométrie

L'étude de la compliance rectale

Par la distension progressive d'un ballonnet intra-rectal, elle détermine un coefficient de visco-élasticité qui traduit la capacité d'adaptation de la paroi rectale à la distension. Méthode précise, elle est de réalisation assez longue.

L'étude de la capacité rectale

Elle est réalisée en même temps que la manométrie, elle nécessite la participation du patient. Utilisant la perception subjective de la distension d'un ballonnet intra-rectal, elle permet de mesurer des volumes-seuils de perception et de besoin, un volume de perception constante et un volume maximal tolérable. De réalisation plus rapide que la précédente, elle constitue une assez bonne approximation de la compliance rectale. Elle est aussi la méthode d'étude de la sensibilité rectale.

L'épreuve de continence aux liquides (ou épreuve de Read)

Utilisant une perfusion intra-rectale d'une solution salée, elle mesure le volume maximal de continence et le volume de liquide perdu en fin d'épreuve. Elle est souvent couplée à un enregistrement des pressions anale et rectale. Elle est indiquée pour apprécier la continence pour les selles liquides, mais ne correspond guère aux conditions physiologiques.

Autres explorations fonctionnelles

Tests électrophysiologiques

Les tests électrophysiologiques explorent les éléments neuromusculaires du périnée. Ces tests se sont développés grâce aux travaux de Parks sur l'incontinence « idiopathique » et à sa théorie de dégénérescence musculaire à la suite de lésions nerveuses par étirement au cours du périnée descendant (1977). Nous envisagerons essentiellement l'électro-myographie de détection (EMG) et la mesure de la latence motrice distale du nerf pudendal.

L'EMG de détection

Elle est réalisée au mieux à l'aide d'une aiguille concentrique. Elle explore les muscles striés du périnée. Au repos, le muscle pathologique a des potentiels lents de dénervation et des salves pseudo-myotoniques. En activité volontaire, on analyse le recrutement de ces unités motrices (spatial et temporel) et la richesse du tracé (riche, pauvre, intermédiaire). L'existence d'une sommation spatiale évoque une lésion myogène, la sommation temporelle est plus en faveur d'une lésion neurogène. Il est ainsi possible de réaliser une véritable cartographie de tous les muscles striés du périnée (sphincter externe, pubo-rectal, transverse, bulbo-caverneux, sphincter strié de l'urètre). Cet examen, très spécialisé et techniquement difficile, est remplacé par l'échographie dans le bilan des ruptures sphinctériennes. Il peut être utile dans le bilan des malformations anales et reste, pour certains, le moyen de diagnostic d'anisme (hyperactivité paradoxale du sphincter externe lors de l'effort de défécation).

La mesure de la latence distale du nerf pudendal par électrodes digitales

Elle a été mise au point par Kiff et Swach en 1981. Elle consiste à stimuler, à l'aide d'une électrode endo-rectale de contact située sur l'extrémité du doigt de l'examinateur, le nerf pudendal près de l'épine ischiatique, et de recueillir l'image de la contraction sphinctérienne externe à la base du canal anal.

Elle reflète la vitesse de conduction de la fibre la plus rapide vers le muscle homo-latéral. C'est une méthode simple, peu douloureuse, reproductible. La latence normale est inférieure à 2,2 ms. Toute augmentation témoigne d'une atteinte du nerf pudendal. Cette atteinte peut être le résultat d'une neuropathie d'étirement à la suite d'efforts de défécation répétés, d'un accouchement dystocique, de lésions post-chirurgicales (hystérectomie vaginale), d'une compression (au niveau du canal d'Alcock par exemple). Elle augmente également avec l'âge et en cas d'affection générale (diabète). L'allongement de la latence est présent dans 90% des cas d'incontinence anale même s'il existe une rupture sphinctérienne (50%) ; il est même présent chez 30% des constipés. C'est donc une anomalie fréquente, peu spécifique et de valeur pronostique discutée en particulier avant chirurgie réparatrice de prolapsus ou de rupture sphinctérienne.

D'autres voies neurologiques peuvent être explorées :

• L'arc réflexe nerf pudendal (S2, S3, S4) est exploré par l'étude du réflexe bulbo-caverneux ;
• Les voies somesthésiques sont explorées par l'étude des potentiels évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal (recueil au niveau du scalp après stimulation du nerf périnéal). Un allongement de la latence doit faire rechercher une lésion sur la voie lemniscale ;
• Les voies sensitives jusqu'à la moelle sont explorées par les potentiels évoqués médullaires étagés ;
• Les voies pyramidales volontaires sont explorées par la mesure des potentiels évoqués moteurs du périnée : recueil du potentiel au niveau pelvien, après stimulation électromagnétique du cortex;
• Les voies végétatives peuvent également être testées par mesure des potentiels évoqués cutanés sympathiques.

La pratique de la totalité de ces examens n'est pas indispensable devant chaque situation clinique. L'allongement de la latence du nerf pudendal est fréquent et peu spécifique et sans valeur pronostique parfaitement établie. L'électromyographie de détection est sensible mais peu spécifique dans le diagnostic de l'anisme. Il paraît judicieux de réserver les indications d'un bilan électrique complet aux patients souffrant d'incontinence fécale dans un contexte particulier (maladie neurologique, pathologie lombo-sacrée post-traumatique, post-partum, malformation) ou dans l'exploration et le traitement des algies pelviennes rebelles. En l'absence de possibilité technique d'obtenir ces tests, la pratique d'une IRM lombo-sacrée peut être d'une grande utilité pour le diagnostic de compression nerveuse.

fig. 3 - Électrode endoanale du St Mark's pour mesure du temps de latence moteur distal du nerf pudendal.

fig. 4 - Arc réflexe sacré

Certains examens morphologiques

Ces examens ont aussi un intérêt fonctionnel

La mesure du temps de transit colique

Elle peut être approchée de diverses manières : examen coprologique, colorants ou radio-isotopes, mais la technique de mesure la plus répandue est celle utilisant des marqueurs radio-opaques dont on suit la progression sur des clichés d'abdomen sans préparation (ASP). Il existe plusieurs protocoles donnant des résultats identiques : ingestion de 60 marqueurs et clichés quotidiens jusqu'à disparition des marqueurs (méthode d'Arhan), ingestion de 20 marqueurs trois jours consécutifs avec ASP les 4e et 7e jour et éventuellement le 10e jour (méthode de Chaussade), ingestion de dix marqueurs six jours consécutifs avec un ASP le 7e jour (méthode de Bouchoucha). Par une ligne joignant la 5e vertèbre lombaire aux épines ischiatiques droite et gauche, on divise sur les clichés radiologiques le colon en colon droit, colon gauche et recto-sigmoïde. On peut ainsi calculer le temps de transit global et les temps de transit segmentaires. La formule de calcul est la suivante : T (h) = n X 24 / n1 (n = nombre de marqueurs sur les clichés, n 1 = nombre de marqueurs ingérés quotidiennement). Le tableau suivant donne les valeurs supérieures de la normale du temps de transit colique (TTC) global et segmentaire selon une étude de Chaussade et collaborateurs.

• T.T.C.
• Global 67
• Côlon droit 24
• Côlon gauche 31
• Recto- sigmoïde 33
• (en heures)

Cet examen permet de constater que de nombreux patients se plaignant de constipation ont un temps de transit segmentaire et global normal. Les résultats de la mesure du temps de transit apportent les informations suivantes : selon la topographie du ralentissement, on distingue un ralentissement dominant dans le colon droit (faisant suspecter une inertie colique), un ralentissement isolé dans le recto-sigmoïde (faisant rechercher une cause anale de constipation ou constipation terminale) et l'élévation isolée du temps de transit dans le colon gauche. En fait, une constipation ano-rectale peut provoquer un ralentissement à droite, de même que le simple refus prolongé de défécation chez le volontaire sain, ce qui rend compte des limites de cette classification.

La mesure du temps de transit par ingestion de marqueurs radio-opaques reste cependant un examen simple, facilement accepté. Intéressant pour quantifier l'effet d'un traitement médicamenteux ou chirurgical, ses résultats doivent être interprétés avec prudence.

L'échographie endoanale et la défécographie sont traitées dans d'autres chapitres.

Applications thérapeutiques

L'électrostimulation

Elle utilise les propriétés des courants électriques principalement faradiques (appliqués par des électrodes de contact montées sur une sonde), sur les fibres musculaires, leurs plaques motrices et les fibres nerveuses. Fréquemment utilisée par les kinésithérapeutes, elle a un rôle adjuvant dans l'incontinence anale. Par la stimulation excito-motrice qu'elle induit, elle peut surtout permettre d'améliorer certaines insuffisances sphinctériennes importantes, les rendant ainsi plus accessibles au biofeedback.

Dans son aspect de stimulation nerveuse antalgique, elle peut avoir un rôle d'appoint dans les douleurs ano-rectales essentielles.

Le biofeedback (ou rééducation par auto-contrôle)

Il permet de présenter le fonctionnement ano-rectal au patient de telle sorte qu'il puisse en prendre conscience puis en améliorer les performances. La part de thérapie comportementale et de prise en charge psychologique explique certainement une partie des bons résultats.

Ce fonctionnement est matérialisé par un signal visuel ou auditif représentant l'enregistrement électrique ou plus souvent manométrique.

Cette méthode non agressive nécessite une bonne compréhension et une bonne coopération de la part du patient, qui doit effectuer des exercices réguliers à domicile entre les séances.

Sous ces réserves et à la condition d'une bonne sélection des patients et de leurs pathologies, on peut arriver à de bons résultats dans les incontinences d'intensité modérée à moyenne, qui en constituent les meilleures indications. Elle peut aussi avoir un rôle adjuvant en préparation ou en complément de la chirurgie, dans les incontinences plus sévères.

La constipation terminale rebelle au traitement purement médical, et par corollaire, le syndrome de l'ulcère solitaire du rectum, voire d'autres troubles de la statique pelvienne, constituent des indications au pronostic plus inconstant, mais parfois très positif.

Conclusion

Les explorations fonctionnelles ano-rectales ont été initialement utilisées dans l'expérimentation physiologique et pharmacologique.

Elles permettent désormais de poser certains diagnostics avec certitude, d'en comprendre les mécanismes, de quantifier des impressions cliniques et ainsi de surveiller l'évolution et même d'ouvrir des possibilités thérapeutiques intéressantes.

Elles ne doivent cependant pas faire oublier la primauté des données cliniques. En définitive, devant des signes para-cliniques souvent riches mais aussi peu spécifiques, la décision thérapeutique doit toujours résulter de la confrontation des données de l'examen proctologique et des autres examens complémentaires.