Article : Interrogatoire et examen en proctologie

Interrogatoire

L'interrogatoire doit rechercher et faire préciser les différents symptômes rencontrés lors de la pathologie proctologique :

• Les rectorragies ;
• La douleur ;
• Le prurit ;
• Les écoulements glaireux ou purulents ;
• Les formations tumorales ;
• Toutes les manifestations liées à la défécation.

L'interrogatoire est particulièrement important en proctologie. En effet, la plupart des malades viennent consulter « pour hémorroïdes », diagnostic souvent erroné regroupant pour eux l'ensemble des troubles qui peuvent survenir au niveau de la région anale.

C'est au praticien de rechercher la présence ou l'absence des différents symptômes par l'interrogatoire. Celui-ci, bien conduit, fournit souvent d'emblée les clés du diagnostic. Cependant, l'examen se devra d'être soigneux et complet, car quelle que soit leur valeur d'orientation, les différents signes ne sauraient correspondre de façon absolue à un diagnostic précis.

Nous envisagerons successivement les principaux symptômes à rechercher.

Les saignements

C'est un des motifs les plus fréquents de consultation (43%) car, c'est sans doute leur vertu, ils sont perçus sur un mode angoissant. Le saignement doit être analysé par l'interrogatoire qui en précisera :

• L'ancienneté
• La fréquence
• Le rapport avec la selle (accompagnant ou suivant la selle, survenant de façon isolée en l'absence d'émission fécale)
• Son abondance (minime, grande, ou tachant simplement le papier ou les sous-vêtements)
• On recherchera aussi les signes d'accompagnement : faux-besoins, ténesmes, épreintes, émissions purulentes ou glaireuses, douleurs anales ou abdominales ;
• La notion de prise de température précédant le saignement.

Enfin, une enquête générale doit être entreprise à la recherche de facteurs favorisant le saignement (trouble de la coagu-lation, prise d'anti-agrégants plaquettaires, d'anticoagulants) ou maladies susceptibles d'être accompagnées de saignements (dysenterie, colite aiguë).

Si cet interrogatoire permet de suspecter une origine probable :

• Marginale devant un saignement minime tachant les sous-vêtements ;
• Hémorroïdaire lorsque le sang éclabousse la cuvette en fin de selle ;
• Fissuraire s'il existe une petite traînée de sang sur la selle ou le papier, associée à une symptomatologie douloureuse ;
  il importe surtout de retenir que cet interrogatoire n'a qu'une valeur d'orientation avant un examen minutieux et complet.

Aucun caractère de la rectorragie ne permet d'éliminer sur le simple interrogatoire une lésion maligne du colon ou du rectum. Il faut savoir se méfier d'une simple explication locale aux saignements car, en proctologie comme ailleurs, « un train peut en cacher un autre ».

La douleur

Elle représente 56% des motifs de consultation. Là encore, l'interrogatoire doit être précis, la douleur pouvant correspondre à divers diagnostics.

Elle peut être liée à la selle et déclenchée par elle. C'est la sphincteralgie qui traduit la contracture de l'appareil sphinctérien et l'examen retrouve souvent une fissure anale aiguë. Ailleurs, la douleur est permanente, indépendante de la selle, et l'on peut retrouver une thrombose aiguë, un abcès, voire même un cancer canalaire.

La douleur peut être modifiée par la position. Il peut s'agir de brûlures permanentes, spontanées, irradiant volontiers à tout le pelvis, exacerbées par la position assise ou calmées par la position debout et la marche évoquant un syndrome du canal d'Alcock.

Dans quelques cas, c'est l'horaire qui oriente vers le diagnostic : douleurs paroxystiques nocturnes à type de crampe évoquant des proctalgies fugaces.

Si la douleur se limite à une pesanteur accentuée par la station debout, un trouble de la statique pelvienne est probable. Enfin, lorsque la douleur est variable dans son intensité, sa localisation, ses irradiations, et qu'il s'agit d'une brûlure permanente ne disparaissant qu'à l'endormissement, on évoquera une algie ano-rectale essentielle.

Le prurit

Motif de consultation dans 15% des cas, le prurit se définit comme une sensation qui conduit au besoin impérieux de grattage.
Il nécessite toujours une écoute soigneuse du patient et un examen complet afin de retrouver une cause dermatologique (infectieuse, inflammatoire ou végétante) ou une cause proctologique (suppuration, ulcération, parasitose, trouble rectal ou sphinctérien). Si 50% des prurits restent « essentiels », c'est seulement la découverte d'une cause locale qui permettra un traitement soulageant définitivement le patient.

Les écoulements

Ils représentent 19% des motifs de consultation : il s'agit la plupart du temps d'un écoulement purulent en rapport avec une pathologie infectieuse et l'examen recherchera alors une suppuration :

• Indépendante de l'ano-rectum (sinus pilonidal, maladie de Verneuil) ;
• Anale en rapport avec une fistule ou une fissure infectée ;
• Sus-anale (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique).

Ailleurs, il peut s'agir d'une émission glaireuse amenant à rechercher avant tout une pathologie rectale ou colique (tumeur, colite, ulcère solitaire du rectum).
Quelquefois, le malade se plaint simplement d'une impression d'humidité anale en rapport avec un prolapsus hémorroïdaire intermittent ou une dermite péri-anale suintante.

Les formations tumorales

L'existence d'une excroissance anormale au niveau de l'anus ou de la marge se retrouve dans 29% des cas. Ces formations sont d'étiologies diverses et n'ont en commun que l'inquiétude qu'elles suscitent chez le patient.
Nous ne ferons que citer :

• La thrombose hémorroïdaire externe ou ses marisques résiduelles ;
• Les formations papillomateuses ;
• La tuméfaction de l'abcès ;
• La tuméfaction des tumeurs bénignes de la peau, malignes du cancer anal plus ou moins ulcérées s'accompagnant parfois d'une coulée intra-canalaire.

Les manifestations liées à la défécation

Dans 26% des cas, les patients consultent pour des troubles survenant lors de l'exonération. Il peut s'agir de faux-besoins, ténesmes et épreintes traduisant un syndrome recto-sigmoïdien. Il faudra alors rechercher sérieusement une pathologie tumorale ou inflammatoire recto-colique.
Ailleurs, le trouble est marqué par l'apparition d'une « boule » lors de l'exonération et l'examen peut retrouver une procidence hémorroïdaire, une papille hypertrophiée prolabée, un prolapsus total du rectum. L'exonération peut être difficile, avec une sensation de vidange incomplète nécessitant parfois des manouvres de compression périnéale ou endovaginale qui doivent évoquer la possibilité d’un rectocèle.

Enfin, les troubles de la continence pour lesquels l'interrogatoire devra faire préciser le caractère permanent ou intermittent, la nature de l'incontinence (gaz, selles liquides ou solides), la nécessité du port d'une garniture, et le retentissement sur la qualité de vie. On complétera l'interrogatoire par l'appréciation du transit, la recherche des antécédents médicaux (maladie métabolique neurologique, prises médicamenteuses), chirurgicaux au niveau de l'anus ou obstétricaux (accouchement dystocique, épisiotomie, forceps, déchirure périnéale).

Il va sans dire qu'une telle liste ne saurait résumer les motifs de consultations et les symptômes des patients en proctologie. Bien souvent tous ces symptômes sont plus ou moins intriqués, plus ou moins bien exprimés ; il faudra non seulement faire la part des choses mais aussi s'efforcer de rechercher tout ce que le malade aurait pu omettre de signaler souvent par pudeur.

Examen

L'examen est après l'interrogatoire le temps essentiel du diagnostic proctologique. Il doit être avant tout minutieux et surtout effectué avec douceur. C'est en effet seulement au prix d'une bonne détente du patient que l'examen pourra être complet et surtout indolore.
Inspection

Elle se pratique en position genu-jugale en demandant au malade de bien se cambrer et de poser une joue sur la table d'examen.
Chez le sujet non valide, l'examen peut s'effectuer en décubitus latéral gauche. Un bon éclairage centré sur l'anus est absolument indispensable. L'inspection commence, mains gantées, en écartant bien les fesses du malade par la recherche visuelle d'une anomalie de surface : ulcération, tuméfaction, orifice, écoulement anormal.

La recherche d'une procidence rectale se fera en demandant au malade de pousser en position accroupie.

fig. 1 - Position d'examen en genou-pectorale.

fig. 2 - Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse l'anus.

Le toucher

Le toucher comporte trois temps : externe, anal et rectal. L'index, ganté et imprégné d'un gel lubrifiant hydrosoluble, palpe la région péri-anale en quête d'une induration, d'un écoulement déclenché par pression du doigt. Cette première étape est importante car elle permet par ailleurs d'amadouer le sphincter qui va être plus facilement franchi. La première phalange pénètre alors dans le canal anal : elle apprécie d'une part la tonicité de l'appareil sphinctérien et l'existence d'un éventuel rétrécissement, d'autre part l'intégrité de la ligne des cryptes ou au contraire l'existence à son niveau d'une petite dépression bordée d'une induration traduisant une cryptite, point de départ des abcès et fistules anales. La pulpe de l'index perçoit aussi parfois l'existence de petites saillies éventuelles pouvant correspondre à une thrombose interne, des formations papillomateuses, des papilles hypertrophiées. Enfin, l'index pénètre plus avant dans le rectum et en explore les différentes faces à la recherche d'une lésion pariétale (surtout tumorale), intra-murale (abcès de la couche longitudinale du rectum), voire extrinsèque (prostate, utérus, adénopathie). Il apprécie la tonicité de la sangle du pubo-rectal.
Ce toucher rectal peut être recommencé en décubitus dorsal, cuisses fléchies en demandant au malade de pousser pour mieux explorer la face postérieure et la partie haute du rectum.

fig. 3 - Toucher anal et toucher rectal.

L'anuscopie

Elle doit pouvoir être pratiquée par tous les praticiens. Elle est contre indiquée en cas de contraction douloureuse. On utilise un appareil métallique qui nécessite une stérilisation ou mieux un appareil jetable.

Un bon éclairage peut être obtenu par un spot ou un générateur de lumière froide dont le manche fibré est directement adaptable sur l'anuscope. Après avoir été lubrifié, l'anuscope est introduit entièrement, progressivement et avec délicatesse. Le mandrin est alors retiré découvrant la muqueuse rectale basse. On apprécie sa teinte, sa fragilité, son épaisseur, l'existence ou non de plages hémorragiques, purpuriques, d'enduit purulent, d'ulcérations ou de lésion tumorale basse. L'anuscope est ensuite retiré très progressivement, permettant de voir successivement la zone hémorroïdaire interne, la ligne pectinée, puis le canal anal sous-pectinéal.

On demande alors au malade de pousser afin de mettre en évidence un prolapsus hémorroïdaire intermittent. Ce premier temps de l'examen conduit déjà à de nombreux diagnostics proctologiques : fissures, hémorroïdes, thromboses, abcès, fistules, papillomes, tumeurs anales, dermites... Cet examen doit toujours être complété par une rectoscopie rigide.

fig. 4 - Anuscope jetable, gants en latex, gel lubrifiant en tube.

La rectoscopie

Elle peut être pratiquée sans préparation lors du premier examen ou après une préparation par mini lavement. L'appareil est introduit avec son mandrin à l'horizontale, puis une fois le mandrin retiré, le tube est dirigé vers la concavité sacrée. La progression et le franchissement des valvules se fait sous contrôle de la vue. Le franchissement de la charnière recto-sigmoïdienne est parfois aisé ; lorsqu'il devient douloureux, l'examen doit être interrompu et le retrait se fait de façon hélicoïdale en déplissant les valvules.
Une biopsie rectale peut être effectuée au travers du rectoscope s'il n'existe pas de trouble de l'hémostase ou de traitement anticoagulant.

Lorsqu'il existe un syndrome recto-sigmoïdien, des saignements, ou lorsque la rectoscopie a permis de mettre en évidence une colite inflammatoire ou une formation tumorale bénigne ou maligne, un bilan colique complet devra être effectué par coloscopie.

Conclusion

L'interrogatoire à la recherche de symptômes procto-logiques mais aussi de troubles du transit, de signes généraux, ainsi qu'un examen complet, avant tout effectué avec douceur, sont les temps qui permettent dans la majeure partie des cas de faire un diagnostic et d'orienter ainsi la thérapeutique.