Cas clinique : Intervention de Delorme

DESCRIPTION

Marie Rose a 92 ans. Cette personne d'origine guadeloupéenne vit seule mais de façon très autonome parce qu'elle reste très alerte en dépit de son âge. Son terrain pathologique est dominé par une insuffisance respiratoire restrictive assez prononcée en rapport avec une cyphoscoliose grave (ASA II). Elle est très régulièrement suivie sur le plan médical (son neveu est anesthésiste).

L'histoire digestive est sobre et se résume jusqu'en 1992 à une constipation chronique ancienne qui l'invalide peu. A cette date, l'apparition d'un prolapsus rectal extériorisé complet invite à lui proposer une intervention de type Delorme dont les suites sont marquées par la récidive quasi immédiate du prolapsus.

Son principal souci fonctionnel est celui d'une incontinence fécale sévère

et permanente lui imposant des garnitures tous les jours. Ce handicap a un retentissement social majeur mais il s'accompagne aussi de rectorragies et de pesanteurs pelviennes.

EXAMENS REALISES

Elle vous consulte pour cette raison en septembre 2000 et vous constatez cliniquement un anus très hypotonique, un prolapsus rectal extériorisé non réductible et un bas rectum très cicatriciel.

Marie Rose est peu encline à réaliser de nouvelles explorations complémentaires.

Photo : prolapsus rectal extériorisé non réductible.

QUESTIONS

Elle vous questionne néanmoins sur son histoire:

1. Est-il fréquent que l'intervention de Delorme échoue dans ses objectifs anatomiques?
2. Pouvait on prévoir la récidive chez Marie Rose avant de poser l'indication du Delorme?
3. Le premier chirurgien reconsulté suggérait que soit effectuée une proctectomie trans anale de type Altemeier vous précise son neveu. Qu'en pensez vous?
4. Quel attitude thérapeutique êtes vous tenté de lui proposer aujourd'hui?

La réponse de l'expert
29/09/2003 - Pr. Laurent SIPROUDHIS

1. Est-il fréquent que l'intervention de Delorme échoue dans ses objectifs anatomiques ?

L'intervention de Delorme a pour objectif principal de réduire le prolapsus rectal par voie trans anale en réalisant une plicature de la paroi du prolapsus prolabé et une mucosectomie. Cette intervention n'impose pas d'abord abdominal et peut être effectuée sous anesthésie locale ou locorégionale. La morbidité liée au geste varie entre 6 et 24%, et la mortalité est faible (0 à 2 %). Les symptômes associés à la présence du prolapsus sont améliorés dans 25 à 30 % pour les signes de dyschésie, de 30 à 55% pour les symptômes d'incontinence. La récidive du prolapsus est un des problèmes les plus préoccupants puisqu'elle est observée dans 15 à 28 % des cas. (1-4)

2. Pouvait on prévoir la récidive chez Marie Rose avant de poser l'indication du Delorme ?

La récidive est parfois précoce comme dans le cas rapporté en sachant que les données de la littérature font rarement la distinction entre l'absence de correction anatomique suffisante (c'est le cas de Marie Rose) et les récidives vraies. Dans deux séries importantes, la récidive est observée chez près d'un malade sur quatre (3,4). Les facteurs plus fréquemment associés à une récidive sont les antécédents d'un premier geste chirurgical de correction du prolapsus, l'âge et le terrain psychiatrique des malades (1,3,4). D'autres facteurs comme la présence d'une entérocèle associée pourraient être des facteurs explicatifs quoique ces données anatomiques soient actuellement insuffisamment évaluées.

3. Le premier chirurgien reconsulté suggérait que soit effectuée une proctectomie trans anale de type Altemeier vous précise son neveu. Qu'en pensez vous ?

L'option du traitement chirurgical à proposer à Marie Rose n'est pas simple à envisager parce qu'elle doit prendre en compte, l'âge, le terrain respiratoire et le premier échec chirurgical. Les données scientifiques validant une stratégie chirurgicale optimale du prolapsus récidivé sont rares. Les gestes chirurgicaux effectués avant la première récidive sont le plus souvent réalisés par voie trans anale (rectoplastie de Delorme, proctectomie de Altemeier). Les gestes chirurgicaux effectués en cas de récidive sont le plus souvent des gestes de proctectomie de type Altemeier ou une rectopexie par voie abdominale. (5,6)

L'intervention de type Altemeier est séduisante chez Marie Rose parce que ce traitement peut également être envisagé sans abord abdominal et sous anesthésie locale ou locorégionale (70% des cas). Certains auteurs font état d'une résection rectale satisfaisante (en moyenne de 12 cm) associée le plus souvent à une anastomose mécanique. Deux tiers des malades peuvent être opérés en ambulatoire au prix d'une morbidité faible (10%). Le niveau de satisfaction subjective est bon chez près de neuf personnes sur 10 et le risque de récidive annuel est de 6% au moins (7). L'expérience non publiée de plusieurs chirurgiens colorectaux semble actuellement partiellement en retrait vis-à-vis de cette approche thérapeutique à cause des récidives fréquemment observées. Les options prises chez Rose Marie ont été une intervention de type Altemeier en novembre 2001 comportant une résection rectosigmoïdienne de 50 cm avec anastomose colo anale directe associée à une myorraphie pré et rétro anale. Après des suites simples, Rose Marie a récidivé 6 mois après le geste et ses symptômes d'incontinence invalidants étaient inchangés par le geste.

4. Quel attitude thérapeutique êtes vous tenté de lui proposer aujourd'hui ?

La rectopexie par voie abdominale représente l'alternative chirurgicale dite de sécurité si l'on souhaite privilégier un faible risque de récidive. Les données scientifiques font état d'un niveau de récidive faible, en règle inférieur à 10 % mais le suivi des malades analysés est parfois insuffisant. Néanmoins, dans l'étude qui offre actuellement le suivi moyen le plus long d'une série numériquement suffisante de malades (suivi moyen 84 mois), le taux de récidive est inférieur à 2 % dans cette indication (8). Dans le contexte de ces récidives itératives, un geste de rectopexie (ou plutôt de colopexie) a été effectué chez Marie Rose par voie abdominale avec un résultat satisfaisant sur le plan anatomique mais bien moindre sur le plan de sa continence.