Cas clinique : Infection à Herpès Viridae de type II

DESCRIPTION

Un jeune homme de 22 ans consulte pour la première fois en secteur de proctologie parce qu’il souffre de douleurs anales à type de brûlures depuis 2 mois. Il s’agit du quatrième épisode de cette nature depuis un an mais les précédents avaient évolué de façon spontanément favorable en moins de deux semaines. Les douleurs décrites sont intenses, continues et majorées par le passage de la selle. Elles sont quotidiennes et insomniantes. L’intensité des manifestations algiques confinent ce jeune professionnel de la communication d’entreprise à son domicile depuis dix jours. Elles s’accompagnent parfois de troubles mictionnels à type de dysurie imposant des efforts parfois importants de poussée. Il n’existe pas de constipation mais une appréhension de la défécation. Il n’y pas de fièvre ni d’écoulement purulent. Ces signes surviennent dans un contexte d’homosexualité et de vagabondage sexuel sans précaution de protection. Des essais médicamenteux ont été proposés (antifungiques par voie générale et par voie locale, anesthésiques locaux, pommades dites cicatrisantes, traitement antibiotique d’épreuve associant quinolone et tétracycline pour une période de trois semaines). On a la notion d’une infection virale probable par le VIH en 1996, diagnostiquée lors d’un examen systématique de dépistage : aucune prise en charge et aucun suivi n’ont été acceptés par cet homme (séjours longs et répétés en Amérique du Nord).

Des ulcérations anales évolutives dont certaines sont partiellement reépitélialisées sont constatées lors de l’examen de la marge anale. Aucun examen endocanalaire n’est possible. Il n’existe pas de lésion génitale. Une adénopathie inguinale droite de trente millimètres est sensible à la palpation. Le diagnostic d’infection virale sexuellement transmise est évoqué. 

EXAMENS REALISES

L’immunofluorescence indirecte du frottis de la plaie la plus récente permet d’identifier un virus herpétique de type II. Il n’existe pas de co-infestation virale autre (cytomégalovirus), bactérienne (neisserias, chlamydiae) et parasitaire (amibes) identifiée par les autres prélèvements locaux. Un bilan immunologique, bactérien et viral sérique ainsi qu’une nouvelle offre de suivi de VIH est refusée par le malade. Le demande de consultation concerne uniquement la prise en charge thérapeutique de ces ulcérations anales douloureuses et récurrentes.

Les souhaits thérapeutiques de ce jeune homme, décidément déterminé, est d’abréger l’évolution des nouvelles lésions, de le soulager sur le plan de la douleur et d’éviter que des nouveaux épisodes ne surviennent. 

Ulcérations de la marge anale.

QUESTIONS

* Quelle sera la nature de votre prescription ?* Comment la justifier pour entraîner l’adhésion de votre jeune consultant à cette approche thérapeutique ?

La réponse de l'expert

26/06/2002 - Laurent SIPROUDHIS. CHU-Rennes 

Quelle sera la nature de votre prescription ?

Le diagnostic posé est celui d'une infection à Herpes Viridae de type II. Il est possible qu'il y ait des co-infections bactériennes dans le cadre de maladies sexuellement transmises (Chlamydiae, Gonocoque, Syphilis) mais la demande consultative concerne le traitement spécifique des ulcérations virales.

On dispose en France de quatre antiviraux dont l'efficacité est démontrée dans le traitement des infections herpétiques génitales. Ces médicaments sont précisés dans le tableau. Deux seulement ont actuellement l'Autorisation de Mise sur le Marché dans cette indication. Il sera donc prescrit à notre jeune patient Valaciclovir 1000mg/J/5J puis 500mg/J en traitement d'entretien. De discrètes céphalées et une asthénie peuvent être observées en début de traitement. Des antalgiques simples seront prescrits (Dextropropoxyphène) et des bains de siège antiseptiques non alcooliques et dilués seront proposés 3 à 5 fois par jour jusqu'à assèchement des lésions.

Comment la justifier pour entraîner l'adhésion de votre jeune consultant à cette approche thérapeutique ?

L'infection herpétique est une infection préoccupante par sa fréquence puisque celle-ci représente la deuxième cause des infections sexuellement transmise après celles liées à Human Papilloma virus (condylomes). Le nombre d'infections herpétiques augmente en France de façon très préoccupante puisqu'en comparant par exemple 1984 et 1996, le nombre annuel de poussées déclarées (605 000 vs 310 000) et le nombre de malades vus annuellement (287 000 vs 162 000) ont doublé. La contagiosité est plus importante en cas de primo infection qu'en cas de récurrence. Le risque persiste tant que les lésions sont suintantes : c'est une raison supplémentaire pour avoir des rapports protégés.

La mise en route d'un traitement par Valaciclovir chez notre jeune malade doit lui permettre de raccourcir l'évolution la durée de cicatrisation de moitié si le traitement est débuté précocement. La proposition d'un traitement d'entretien repose sur une réduction potentielle du nombre de récurrence de 80%.

L'infection virale récurrente peut être, chez notre jeune homme, l'expression d'une immundépression prononcée. Il y a, chez lui, un bénéfice à envisager l'évaluation biologique du déficit immunologique et débuter le cas échéant un traitement antirétroviral. Le but recherché par cette stratégie est non seulement de mieux contrôler l'infection du VIH que dans celui de limiter les récurrences de l'infection herpétique par la restauration d'un équilibre immunologique.

 

DCI	Spécialité	Galénique	AMM	Traitement d'attaque	Traitement d'entretien
Acyclovir	Zovirax®	200/800mg	Herpes Zona	1000mg/J/10J* 1000mg/J/5J**	800mg/J
Ganiciclovir	Cymevan®	500mg	CMV	...	3000mg/J
Famciclovir	Oravir®	500mg	Zona	1500mg/J/7J	...
Valaciclovir	Zélitrex®	500mg	Herpes Zona	1000mg/J/7J* 1000mg/J/5J**	500mg/J

*traitement d'attaque d'un primo infection, **traitement d'attaque d'une rechute.