Cas clinique : Endométriose périnéale

DESCRIPTION

Madame Cécile M., femme de 35 ans, consulte pour des douleurs anales depuis quelques mois, survenant de façon cyclique presque tous les mois, d'une durée de 3 à 5 jours en continu, non rythmées par les selles. Elle vous décrit une " grosseur à l'anus " douloureuse qui régresse en quelques jours, sans écoulement de pus ni de sang. Les phlébotropes et les topiques locaux anti-hémorroïdaires prescrits à plusieurs reprises n'ont eu aucun effet bénéfique.

Les antécédents de la patiente se résument à deux accouchements à l'âge de 29 et 31 ans, avec lors du premier une épisiotomie et extraction par forceps, ainsi qu'une poly-thrombose hémorroïdaire rapidement régressive lors du second. Elle utilise un stérilet comme moyen de contraception depuis.

Elle est un peu découragée car c'est la deuxième fois qu'elle consulte un médecin spécialiste proctologue et à nouveau tous les symptômes ont disparu au moment de la consultation… Seul son médecin généraliste a eu l'occasion de l'examiner en période de crise, diagnostiquant une poussée hémorroïdaire congestive au moment des règles. Effectivement votre examen proctologique est assez banal, retrouvant un prolapsus hémorroïdaire de grade 1 sur le paquet antérieur, quelques marisques, et une cicatrice d'épisiotomie antéro-latérale droite. Devant le désarroi de la patiente, vous lui proposez de la revoir en " urgence " au moment d'une crise.

EXAMENS REALISES

Elle revient vous consulter un soir en fin de consultation, alors que la douleur est réapparue depuis 48 heures. Votre examen retrouve effectivement une tuméfaction marginale antérieure d'environ un centimètre, tendue et sensible à la palpation, latéralisée à droite sous la cicatrice d'épisiotomie. Ce nodule est légèrement bleuté, non congestif ni inflammatoire, à distance du paquet hémorroïdaire antérieur. La patiente est embarrassée pour l'examen car ses règles ont débuté depuis 3 jours, et elle vous rapporte que de mémoire, c'est finalement souvent le cas lorsque la douleur survient.

Figure 1 : Aspect du nodule bleuté dans la zone cicatricielle d'épisiotomie.

Figure 2 : Nodule sensible à la pression, sans écoulement ni communication avec le canal anal.

QUESTIONS

En cas d'atteinte du sphincter anal externe à l'échographie, les conséquences d'une telle chirurgie sur la continence doivent être évaluées au préalable et la prudence peut conduire à une exérèse incomplète, avec risque de récidive ou nécessité d'un traitement médical complémentaire au long cours jusque-là ménopause (6,7,8,9). Les principes de ce traitement médical sont de modifier le cycle, en créant un état hormonal de " pseudo-grossesse ", de " pseudo-ménopause " ou d'anovulation chronique. Différents produits sont utilisés, comme les agonistes LH-RH ou d'autres anti-gonadotropes, comme les progestatifs ou le danazol. Tous ces médicaments ont un effet antalgique par l'involution de la tuméfaction, mais leur action est suspensive et ils ne sont pas dénués d'effets secondaires. Ce traitement médical n'est utile en pratique que si l'exérèse chirurgicale complète n'est pas réalisable ou si ce traitement est indiqué pour d'autres localisations d'endométriose associées (2,3).

Une alternative intéressante dans ces situations délicates est l'association d'une exérèse complète du tissu endométrial ectopique et d'une réparation sphinctérienne dans le même temps opératoire, intervention plusieurs fois rapportée avec succès. Cette attitude doit être favorisée chez la femme jeune afin de lui éviter un traitement hormonal permanent jusque-là ménopause (7,9).

Image 3 : Evacuation d’un liquide noirâtre caractéristique.

Image 4 : Simple exérèse chirurgicale au bistouri électrique.