Opération : fistule en fer à cheval

Par J. DENIS - R. GANANSIA - T. PUY-MONTBRUN Avec la collaboration de N. DUBOIS, N. LEMARCHAND, P. BENFREDJ et D. SOUDAN

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Comme toutes les fistules anales, elles ont un point de départ intracanalaire au niveau d'une glande d'Hermann et Desfosses. La traversée sphinctérienne est le plus souvent trans-sphinctérienne haute et le passage d'une fosse ischio-rectale à l'autre se fait habituellement en arrière, au niveau de l'espace sous-sphinctérien postérieur. Cette complexité nécessite trois temps opératoires (parfois ramenés à deux) séparés chacun d'environ deux à trois mois pour respecter la fonction sphinctérienne.

1 PREMIER TEMPS OPERATOIRE

- Le repérage de l'orifice primaire, du trajet principal et de la communication contro-latérale se fait par l'injection d'air et de bleu de méthylène à partir d'un orifice externe. L'air vient buter sur la pulpe de l'index intra-anal et le bleu colore le trajet principal et la communication avec le côté opposé.
- La dissection au bistouri électrique part d'un orifice externe et se poursuit verticalement dans la fosse ischio-rectale en dehors de l'appareil sphinctérien. Le cathétérisme du trajet principal se fait à partir de l'orifice primaire. On sectionne le trajet au ras de l'appareil musculaire. Il peut être ensuite abaissé par section de la partie haute du muscle et on met en place une anse de drainage souple.
- On dissèque le côté opposé qui aboutit à la communication entre les deux fosses ischio-rectales.
- Le cathétérisme de cette communication est habituellement aisé et on met en place une deuxième anse de drainage souple.
- On met ensuite dans les plaies une mèche iodoformée.

2 DEUXIEME TEMPS OPERATOIRE

On sectionne la communication entre les deux fosses ischio-rectales après mise en place d'une pince de Leriche dans le trajet. La mise à plat est faite au bistouri électrique. On est alors ramené à une fistule simple.

3 TROISIEME TEMPS OPERATOIRE (parfois confondu avec le second)

Environ deux à trois mois après le deuxième temps. Deux attitudes sont possibles :

1. La traction élastique progressive : la zone cutanéo-muqueuse sensible est réséquée et le fil élastique est resserré modérément. Cette traction est augmentée chaque semaine ce qui sectionne progressivement le muscle en 4 à 6 semaines.
2. La section directe : au bistouri électrique, on sectionne l'appareil musculaire restant intéressé par le trajet principal. La cicatrisation survient dans un délai d'environ deux mois.

GESTES A NE PAS FAIRE

1 Dans le premier temps

- Méconnaître l'orifice primaire et créer un faux trajet.
- Ne pas reconnaître la communication avec le côté opposé (parfois plus haute dans l'espace inter-sphinctérien).

2 Dans le troisième temps

- Ne pas enlever la zone sensible cutanéo-muqueuse si on fait une traction élastique.
- Méconnaître un éventuel diverticule.

SOINS POST-OPERATOIRES

1 Généraux :

- Antibioprophylaxie des germes aéro et anaérobies.
- Prévention de la constipation par l’administration de laxatifs (lubrifiant, mucilagineux ou osmotique).
- Antalgiques.

2 Locaux :

- Ablation de la mèche au 4ème jour.
- Nettoyage soigneux de la plaie deux fois par jour avec un antiseptique (irrigation si possible).
- Compresses antiseptiques dans la plaie.

3 Le malade est revu régulièrement pour contrôler la cicatrisation, éviter les accolements de la plaie, éventuellement cureter et nitrater des bourgeons exubérants.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

1 Immédiates :

- Dysurie : 6 %
- Hémorragie de plaie : 2 %

2 Tardives:

- Récidive : 1,6 %
- Prolapsus muqueux dans la cicatrice : 6,7 %
- Hypocontinence aux gaz : 11 %
- Hypocontinence aux selles liquides : 6 %

Département Proctologique

1 deux orifices externes sont situés de chaque côté de la ligne médiane.

2 il y a toujours un seul orifice primaire.

3 la communication entre les deux fosses ischio-rectales se fait le plus souvent par l’espace sous-sphinctérien postérieur (1) plus rarement par l’espace inter-sphinctérien (2).

4 l’injection d’air par un des orifices externes permet de visualiser l’orifice primaire.

5 injection de bleu de méthylène : le doigt intra-anal bouche l’orifice primaire pour faciliter le passage du bleu du côté opposé.

6 le bleu a coloré les trajets et l’orifice primaire : noter les bulles au niveau des différents orifices.

7 dissection d’une collerette cutanée autour des orifices externes du premier côté.

8 le trajet s’enfonce dans la fosse ischio-rectale. Le sphincter externe est récliné par l’écarteur.

9 le trajet principal est cathétérisé à partir de l’orifice primaire.

10 section du trajet au ras de l’appareil musculaire.

11 le trajet est sectionné, une anse de bronze est placée sur la traversée musculaire. Cathétérisme de la communication entre les deux fosses ischio-rectales.