Opération : Hémorroïdectomie technique Milligan-Morgan

Par J. DENIS - R. GANANSIA - T. du PUY-MONTBRUN Service de Colo-Proctologie Hôpital Léopold BELLAN, 19 - 21, rue Vercingétorix, 7501

C'est une hémorroïdectomie pédiculaire qui repose dans son principe sur la répartition des hémorroïdes en trois groupes principaux correspondant aux trois branches de division de l'artère hémorroïdale supérieure : latérale gauche, antéro droite, postéro droite. Elle permet la ligature haute des pédicules, la dissection et l'excision des paquets hémorroïdaires internes et externes entre lesquels subsistent des ponts cutanéo-muqueux destinés à sauvegarder la sensibilité et la souplesse du canal anal. Le malade est en position de la taille, sous anesthésie générale, loco-régionale ou locale. On distingue trois temps principaux : exposition - dissection - ligature excision.

1. EXPOSITION

Trois pinces de Kocher sont mises sur la ligne ano-cutanée respectivement à III, VIII, et XI heures. Leur traction éverse le canal anal et permet de placer un deuxième jeu de 3 pinces (fig5) dans le même axe au niveau de la ligne pectinée ; apparaît alors la muqueuse rectale rose sur laquelle est placé toujours dans le même axe, au-dessus du plexus hémorroïdaire, un jeu de 3 pinces de Rankin : il se dessine un triangle muqueux dit "triangle d'exposition" (fig10).

2. DISSECTION

On prend comme exemple le paquet latéral gauche.

- une solution adrénalinée est injectée sous la peau péri-anale en regard du paquet puis en zone sous hémorroïdaire au niveau de la ligne pectinée.
- on incise la muqueuse du canal anal et la peau (fig14) au-dessous et au-dessus du paquet hémorroïdaire en partant de la pointe de la deuxième pince.
- la plaie ainsi obtenue permet de visualiser le sphincter interne et le ligament de Parks dont les fibres sont perpendiculaires à celles du sphincter interne. Les pinces reposent dans la main gauche dont l'index intra-anal luxe en dehors le sphincter interne. Les ciseaux sont glissés sous le ligament de Parks (fig15) qui est sectionné, libérant le pédicule hémorroïdaire. Ce temps est facilité par l'aide qui récline les sphincters en dehors.

3. LIGATURE - EXCISION

La ligature se fait par un noeud de meunier (fig19) à l'aide d'un fil résorbable monté sur une aiguille courbe. L'aiguille transfixie le pédicule pénétrant au ras du sphincter interne et ressortant à l'extrémité de la pince rectale. On ligature à ce niveau (fig20) en respectant le bord du triangle muqueux d'exposition. Le paquet postéro-latéral droit est disséqué et ligaturé dans les mêmes conditions. La dissection du paquet antérieur est facilitée par 2 pinces de Chaput-Mayo placées en position cutanéo-muqueuse de chaque côté du paquet qui permettent de préserver deux ponts de sécurité. Les trois paquets sont alors excisés en laissant une collerette d'environ 5 mm. L'aspect final est celui de 3 plaies en "feuille de trèfle" séparées par 3 ponts cutanéo-muqueux.

Il est souhaitable de compléter l'intervention par la dissection des hémorroïdes situées sous les ponts (fig22) : une pince de Chaput-Mayo est placée sur le bord supérieur du pont qui est récliné sur l'index et les hémorroïdes résiduelles sont excisées.

GESTES A NE PAS FAIRE

1. Lors de la mise en place des pinces :
- Placer le troisième jeu de pinces trop haut en muqueuse rectale entraîne une sténose haut située dans le canal anal.
- Tirer fortement sur les trois jeux de pinces lors de l'exposition du triangle muqueux conduit souvent à une dilacération des ponts cutanéo-muqueux.

2. Lors de l'infiltration des paquets :

- Blesser le pédicule vasculaire hémorroïdaire provoque la constitution rapide d'un hématome qui fragilisera secondairement la ligature.

3. Lors de l'excision des paquets hémorroïdaires :

- Pratiquer l'excision dans un autre plan que celui qui est tangentiel au bord inférieur du sphincter interne est à l'origine de sphinctérotomie interne involontaire.
- Ne pas laisser de ponts cutanéo-muqueux assez larges ou les léser expose aux risques de sténose et d'incontinence par troubles de la sensibilité.

4. Lors de la ligature :

- Faire ressortir l'aiguille trop au-dessus de l'insertion de la pince rectale expose au risque de sténose rectale basse.
- Léser l'artère en transfixiant le paquet provoque un hématome qui fragilise la muqueuse et donc la solidité du pédicule.

SOINS POST-OPERATOIRES

1 Généraux :

- Antibioprophylaxie des infections à germes aéro et anaérobies.
- Prévention de la constipation par l'administration de laxatifs (lubrifiants, mucilagineux ou osmotiques).
- Antalgiques.

2 Locaux :

- Lavage des plaies avec une solution antiseptique.
- Badigeonnage des plaies avec un colorant en solution aqueuse (éosine, fluorescéïne...).
- Application de pommade couvrante sur les plaies.
- Enfin, mise en place d'un suppositoire lubrifiant et couvrant (Titanoréïne) et toucher rectal quotidien afin d'éviter la rétraction naturelle des plaies et son risque de sténose.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

Elles peuvent être :

1. Précoces :

- Rétentions urinaires (9%) plus fréquentes chez l'homme.
- Hémorragies (inf. à 3%) par saignement artériolaire dans une plaie.

2. Retardées :

- Hémorragies par chute d'escarre entre le huitième et le quinzième jour.

3. Tardives :

- Sténoses (1,45%).
- Hypocontinence aux gaz (2,3%).
- Suintements.

Département Proctologie

Mis en ligne en mars 2018