Article : Maladie de Bowen, maladie de Paget

Par J. DENIS, R. GANANSIA, T. PUY-MONTBRUN

La maladie de Bowen et la maladie cutanée de Paget ont été très tôt considérées comme des états précancéreux : il s’agit en fait, de carcinomes in situ qu’il faut donc reconnaître avant leur évolution vers une phase invasive

La maladie de Bowen

Décrite pour la première fois en 1912 par J.T. Bowen comme maladie précancéreuse, il s’agit en fait, d’un carcinome épidermoïde intra-épithélial. Le premier cas anal semble avoir été décrit par Vickers en 1939

Épidémiologie

La maladie de Bowen atteint l’adulte, plutôt après la cinquantaine avec une prédominance féminine.

Étiopathogénie

Des facteurs toxiques irritatifs ont été incriminés (exposition prolongée à la lumière, à l’arsenic...) surtout pour les formes atteignant les régions découvertes.
À l’heure actuelle, on discute le rôle des HPV (Human papilloma virus) 16 et 18 retrouvés dans 30% des cas. La fréquence d’antécédents de papillomes a été signalée par plusieurs auteurs.
Certains travaux ont noté une association de 13% à 38% entre maladie de Bowen et cancer viscéral profond (colo-rectal ou uro-génital notamment), ou même cancer cutané. D’autres équipes n’ont pas retrouvé cette fréquence d’association : Chute en 1991 estime le risque relatif à 1,1. Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé d’association et l’étude de Marfing sur 106 malades conclut à l’absence d’association significative. Une recherche intensive d’un cancer associé ne semble pas être justifiée (Marchesa).

fig. 1 – Maladie de Bowen : aspect kératosique avec ulcérations

Topographie

C’est une maladie dermatologique ubiquitaire, touchant le plus souvent les régions découvertes, mais aussi les muqueuses, les ongles. Si les formes à localisation unique sont les plus fréquentes, des associations topographiques sont possibles. L’atteinte anale est globalement rare ; elle est souvent isolée (associée parfois chez la femme à une atteinte vulvaire).

Circonstances de découverte

Le symptôme le plus fréquent est le prurit. Il peut être associé ou remplacé par des brûlures ; plus rarement existent des saignements, ou la perception de tuméfaction. Pour certains une découverte n’est pas exceptionnelle lors de l’examen histologique systématique de pièces d’exérèse proctologiques, d’apparence banale : 15% dans l’expérience de la Mayo Clinic et 25% dans celle de la Cleveland Clinic. Ces résultats ne sont pas retrouvés dans notre expérience.

Examen clinique

L’aspect le plus typique est celui d’une plaque kératosique, commençant comme une tache lenticulaire bistre ou rosée, s’étendant progressivement pour former un placard, puis s’infiltrant et devenant saillante. Mais le polymorphisme est particulièrement grand : les lésions peuvent être érythémateuses ou érythémato-suintantes, parfois hyperkératosiques, ulcérées pseudo-fissuraires. La localisation peut être marginale (64,2%), canalaire (21,7%), ou marginale à extension canalaire (14,2%).

Diagnostic positif

Il repose sur l’examen histologique. Les anomalies constatées sont de deux ordres :

– le bouleversement architectural global de l’épithélium, associé à une hyperacanthose et à une hyperkératose ;
– la poïkilocarynose, faite de cellules inégales, aux noyaux bourgeonnants et irréguliers, aux mitoses nombreuses et atypiques. La préservation de la membrane basale, parfois difficile à affirmer, confirme que la maladie de Bowen n’est pas invasive. Une dyskératose responsable de l’apparition de cellules claires peut poser des problèmes de diagnostic histologique avec la maladie de Paget, mais elles sont PAS négatif.
L’examen histochimique est positif pour le p53 dans 1/3 des cas ainsi que le Ki 67, mais il n’a pas de valeur prédictive ni sur le caractère invasif, ni sur la récidive.
Biologiquement il n’y a pas d’anomalies spécifiques.

fig. 2 – Maladie de Bowen : placard érythémato-kératosique ulcéré.

Diagnostic différentiel

Il est discuté en fonction de l’aspect clinique et, le plus souvent, tranché par l’histologie.
– Dans les formes érythémateuses, on peut évoquer l’érythroplasie de Queyrat, le psoriasis, surtout la maladie de Paget ; dans les formes érythémato-suintantes, l’eczéma, les mycoses ;
– dans les formes ulcérées, la fissure anale atypique, les ulcérations vénériennes ;
– dans les formes hyperkératosiques, les condylomes acuminés, parfois même des tumeurs végétantes ;
– enfin des formes multifocales doivent faire discuter la papulose bowenoïde. Atteignant volontiers les sujets adultes jeunes (entre 20 et 30 ans) dans le contexte de MST, et se présentant sous la forme de lésions papuleuses multiples, dispersées. Il s’agit en fait, vraisemblablement d’une forme clinique particulière de papillomatose virale. L’histologie, très voisine de celle de la maladie de Bowen, trouvera en outre des koïlocytes liés à la présence de papillomavirus (HPV 16 ou 33). Son évolution se fait habituellement vers la régression spontanée ; plus rarement les lésions persistent, pouvant alors finir par évoluer vers une maladie de Bowen authentique.

Évolution

Elle est lente, se faisant généralement vers le carcinome épidermoïde invasif en plusieurs années ; elle rejoint alors les risques d’extension loco-régionale et métastatique de ce dernier. Toutefois, de rares cas d’évolution très longue sans dégénérescence ont été décrits.

Traitement

Il est essentiellement chirurgical, basé sur l’excision large des lésions. Il permet ainsi l’examen histologique soigneux et complet. La récidive à un an est d’environ 16% et de 31% à 5 ans. La récidive est traitée par une nouvelle excision large, suivie ou non de greffe ou de lambeau cutané. Quant à la chimiothérapie locale par 5 fluoro-uracile et à la radiothérapie de contact, leurs indications paraissent limitées aux impossibilités d’exérèse chirurgicale. La survie à 5 ans des patients traités n’est pas différente de celle de la population témoin.
La surveillance régulière à la recherche de récidive est indispensable.

La maladie de Paget

Décrite dès 1874 par Sir James Paget, c’est un carcimone intra-épithélial qui serait lié à la migration des cellules issues d’un cancer sous-jacent. La première localisation péri-anale semble avoir été décrite en 1893 par Darier et Coulillaud.

Épidémiologie

La maladie de Paget atteint l’adulte entre 30 et 70 ans, dans la forme anale, elle touche plutôt les femmes et surtout le sujet de la soixantaine.

Étiopathogénie

Classiquement sa compréhension implique la recherche d’un cancer profond. Dans la maladie de Paget mammaire, il semble établi que l’affection résulte de la migration de cellules issues d’un carcinome des canaux galactophoriques du sein sous-jacent.
Dans les formes extra-mammaires, l’étiopathogénie semble plus variable.
La maladie pourrait provenir :
– soit d’une migration cellulaire analogue à celle de la forme mammaire, mais venant ici d’un cancer sudoral apocrine sous-jacent (36% des cas pour Tjandra) ;
– soit par un mécanisme discuté, d’un cancer viscéral profond (rectum, utérus, sein...) ; Mais la fréquence d’un tel cancer associé est extrêmement variable (de 20% à 90%) ;
– soit d’origine strictement épidermique, pour expliquer le cas isolé sans cancer profond retrouvé : des cellules basales pluripotentielles pourraient se transformer en cellules de Paget.

Topographie

Si la maladie de Paget mammaire est de loin la plus fréquente, les formes extra-mammaires touchent surtout la vulve (68 %), l’anus et la région péri-anale (17 %).

Circonstances de découverte

Voisine de celles de la maladie de Bowen, elles sont dominées par le prurit persistant et rebelle. Elles peuvent comporter brûlures, suintements, saignements. Les découvertes fortuites sont plus rares.

Examen clinique

Les lésions typiques sont représentées par un placard eczématiforme, aux limites cutanées nettes, infiltré ou un placard érythémateux, vermeil, lisse, aux bords irréguliers, souvent suintant. Mais il existe des formes ulcérées ou érosives, des formes en nappe, des formes végétantes ou des formes pseudo-fistuleuses à sécrétion mucipare.

fig. 3 – Maladie de Paget : placard érythémateux suintant.

Diagnostic positif

Il est affirmé par l’histologie, qui retrouve des anomalies pathognomoniques. L’épiderme souvent hyperplasique et hyperkératosique, est envahi par de grandes cellules à cytoplasme clair et abondant, à grands noyaux irréguliers : les cellules de Paget. Isolées ou en amas, ces cellules de Paget sont PAS positif et prennent parfois le bleu Alcyan. La membrane basale est intacte dans la forme in situ, rompue avec envahissement des structures sous jacentes en cas de cancer invasif (1/3 des cas environ). Dans la série du service sur 12 cas il y avait un seul cancer invasif.

fig. 4 – Maladie de Paget : nappe érythémato-squameuse et érosive.

Diagnostic différentiel

Comme pour la maladie de Bowen, d’autres dermatoses plus fréquentes peuvent être discutées, en fonction de l’aspect clinique : eczéma, épidermo-mycoses, psoriasis notamment. Toutefois, même histologiquement, deux diagnostics peuvent être problématiques : la maladie de Bowen et le mélanome malin superficiel extensif. Il faut alors s’aider des techniques immuno-histochimiques :
– antigène carcino-embryonnaire négatif dans la maladie de Bowen et le mélanome superficiel, très souvent positif dans la maladie de Paget ;
– protéine S100 positive dans le mélanome superficiel, négative dans les maladies de Paget et Bowen ;
– cytokératines de fort poids moléculaire positives dans la maladie de Bowen, très rarement dans celle de Paget, négatives dans le mélanome.

La fréquence d’un cancer associé

La fréquence d’un cancer associé va de 30 à 80% et semble largement surestimée (Sarmiento). Dans la série du service sur 12 cas il n’y avait que 4 cancers profonds (3 rectum et un sigmoïde).

Évolution

Elle est lente, sur quelques années, généralement marquée par une extension locale en tache d’huile, et par le risque métastatique du carcinone sous-jacent lorsqu’il existe.

Traitement

Il se résume à l’excision chirurgicale large des lésions, ne serait-ce que pour l’étude histologique.

La radiothérapie de contact et la chimiothérapie locale sont limitées aux impossibilités de la chirurgie. Le recours à l’amputation abdomino-périnéale, à la chimiothérapie par voie générale est exceptionnel, utilisées dans les cas d’association à un cancer profond.
Le taux de récidive à cinq ans est d’environ 60%. Elle doit être traitée à nouveau par résection large. Le taux de survie à cinq ans des malades traités n’est pas différent de celui d’une population contrôle.
La surveillance régulière à la recherche de récidives est indispensable, de même que la recherche et le traitement d’un cancer sous-jacent.

Conclusion

Considérées historiquement comme des dyskératoses, les maladies de Bowen et de Paget de la région péri-anale sont en fait des cancers in situ. Si leur connaissance est ancienne, la compréhension de leur étiopathogénie et la rationalisation de leur traitement ont fait des progrès récents. Leurs aspects cliniques polymorphes et parfois voisins, de même que leurs aspects histologiques, les problèmes carcinologiques et thérapeutiques qu’elles soulèvent, les rapprochent singulièrement. Ces deux affections lentes doivent, malgré leur faible fréquence, être suspectées si l’on veut éviter leur évolution vers un cancer invasif.

Mis en ligne en janvier 2019