Opération : Plasties cutanées anales

Par R. GANANSIA - J. DENIS - T. PUY-MONTBRUN Service de Colo-Proctologie Hôpital Léopold BELLAN, 19 - 21, rue Vercingétorix Paris

Principalement utilisées pour traiter les ectropions secondaires à l'hémorroïdectomie de Whitehead, les plasties cutanées anales ont aussi leur place dans le traitement des sténoses anales et de l'incontinence par défaut de sensibilité du canal anal. Elles peuvent enfin assurer le recouvrement du canal anal dépouillé de son revêtement lors de l'exérèse de lésions cutanées type Bowen ou de tumeurs. Nous décrirons ici 4 types de plasties :

  • Plastie de Sarafoff
  • Plastie en V-Y
  • Plastie en S de Ferguson
  • Plastie type Bellan Pour ces 4 techniques le malade sera installé en position de la taille, sous anesthésie générale, locorégionale voire locale. Une préparation colique par PEG préalable est souhaitable sauf pour la plastie de Sarafoff.

1. PLASTIE DE SARAFOFF

Elle s'utilise exclusivement pour le traitement des ectropions séquellaires de l'hémorroïdectomie de Whitehead. Sans pratiquer d'exérèse de l'ectropion, on effectue une incision circulaire (fig2) de toute l'épaisseur du revêtement cutané à environ deux centimètres de la ligne ano-cutanée. En cas d'ectropion localisé à une partie de la circonférence, on peut se contenter d'une incision limitée à l'arc de cercle correspondant au siège de l'ectropion. On observe une ascension immédiate de l'ectropion (fig4) et de la peau péri-anale dans le canal anal, réalisant ainsi une plastie cutanée à ce niveau. Après une hémostase soigneuse une compresse non adhésive est appliquée sur la plaie.

2. PLASTIE EN V-Y

Elle peut se pratiquer d'un seul côté en cas d'affection hémi-circonférentielle, ou bien de façon symétrique sur chaque côté lorsque l'atteinte à traiter est circonférentielle. On distingue trois temps :

  • Résection complète de l'ectropion muqueux ou de la lésion cutanée et canalaire.
  • Création du lambeau cutané :

Sa taille est déterminée par celle de la plaie d'exérèse ; la longueur du lambeau est égale à environ 3 fois celle de la plaie, sa largeur au moins égale à celle de la plaie.
Sa forme est celle d'un triangle isocèle à base anale.
L'incision est effectuée jusque dans la graisse de la fosse ischio anale.
Le lambeau est alors facilement mobilisé vers l'intérieur (fig9) du canal anal recouvrant la plaie d'exérèse. La base du triangle est suturée au bord libre de la muqueuse rectale par des points de fil fin résorbable.

  • Suture des côtés du triangle : elle est faite, après une hémostase soigneuse, au fil résorbable pour la partie canalaire et au fil non résorbable pour la partie cutanée. Du fait de la mobilisation du lambeau vers le canal anal, la plaie cutanée est fermée en Y (fig12).

3. PLASTIE EN "S" DE FERGUSON

Elle sera préférée pour le recouvrement de plaies larges. La plastie en S s'utilise pour des lésions circonférentielles. Lorsque les lésions sont limitées à un seul côté, on réalise une demi plastie en S ou plastie en C. On la décompose en trois temps.

  • Excision complète de l'ectropion ou de la lésion marginale et canalaire.
  • Réalisation du lambeau :

Les incisions sont semi circulaires (fig15), l'une partant du pôle antérieur de l'anus, l'autre du pôle postérieur.
La longueur de la corde de l'arc de cercle est d'environ 8 centimètres et la hauteur dans l'axe antéro-postérieur de 7 centimètres.
Après le tracé, le lambeau est incisé et partiellement décollé en laissant à sa face profonde suffisamment de tissu cellulo-graisseux pour ne pas compromettre sa vascularisation.

  • Rotation du lambeau et suture :

La rotation des lambeaux amène la partie 1 à 2 d'un lambeau à recouvrir une hémi-circonférence de la plaie, pendant que la partie 3 à 4 de l'autre lambeau recouvre la deuxième hémi-circonférence.

Le bord libre des lambeaux est suturé à l'aide de fil résorbable fin au bord libre muqueux. Les plaies résiduelles sont rapprochées sans tension par des points de fil non résorbable. Un drain de Penrose peut être placé sous chaque lambeau et on réalise un pansement compressif.

4. PLASTIE TYPE BELLAN

Il s'agit d'une plastie de rotation très utile lorsque l'ectropion est commissural antérieur ou postérieur et intéresse plus du quart et moins de la moitié de la circonférence anale. Elle comprend trois parties :

  • Excision de l'ectropion ou de la lésion cutanée et canalaire.
  • Création des lambeaux :

2 lambeaux sont dessinés (fig21) sur les bords latéraux de la plaie cutanée.

  • Rotation et suture :

On fait subir aux deux lambeaux une rotation interne (fig23) amenant leurs extrémités au contact du bord libre de la muqueuse à laquelle elles sont suturées.

Les bords latéraux des lambeaux sont fixés à même la plaie par des points séparés de fil fin résorbable.

GESTES A NE PAS FAIRE

  • Ne pas faire une hémostase soigneuse conduit à la formation d'hématomes qui peuvent être responsables de nécrose du lambeau ou de sepsis.
  • Ne pas laisser suffisamment de tissu adipeux sous-cutané à la face profonde des lambeaux lors de la dissection, risque de provoquer une dévascularisation de ceux-ci avec nécrose secondaire.
  • Suturer avec une trop forte tension conduit au lâchage des sutures avec risque de dévascularisation et de nécrose secondaire.

SOINS POST-OPERATOIRES

1. Généraux :

  • Antibioprophylaxie des infections à germes aérobies et anaérobies.
  • Prévention de la constipation par l'usage de laxatifs lubrifiants, mucilagineux ou osmotiques.

2. Locaux :

  • Nettoyage des plaies et des sutures avec une solution antiseptique.
  • En cas de suture complète des plaies (plasties en S, C, V-Y) séchage soigneux et pansement sec.
  • En cas de plaies incomplètement fermées (plastie type Bellan et de Sarafoff) application de colorant en solution aqueuse sur la plaie (éosine) et pansement sec.
  • Les sutures cutanées sont enlevées entre le 10 ème jour et le 15 ème jour.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

  • Hématomes.
  • Lâchage des sutures.
  • Nécrose du lambeau.
  • Sepsis.


1 Plastie de Sarafoff - vue initiale de l'ectropion.


2 tracé de l'incision.


3 aspect après incision.


4 vue en fin d'intervention.


5 aspect de la plaie au 15ème jour.


6 Plastie en V-Y - vue initiale de l'ectropion.


7 schéma de l'excision de l'ectropion et tracé du lambeau.


8 préparation du lambeau : incision cutanée en triangle.


9 glissement par translation du lambeau.


10 suture muco-cutanée.


11 suture des bords latéraux et de la plaie en Y.


12 vue finale de la suture.


13 Plastie en "S" de Ferguson - vue initale de l'ectropion. (cliché J. Faivre)


14 aspect de la plaie après résection de l'ectropion. (cliché J. Faivre)


15 tracé des incisions.


16 schéma de la rotation des lambeaux.


17 schéma de la suture des lambeaux.


18 vue en fin d'intervention. (cliché J. Faivre)


19 Plastie type Bellan - vue initiale de l'ectropion muqueux.


20 schéma de la résection de l'ectropion.


21 tracé des lambeaux et sens des rotations.


22 schéma de la suture des 2 lambeaux.


23 aspect en fin d'intervention.


24 aspect de la cicatrice 1 mois après.

Mis en ligne en avril 2018

Réf.:

  • 1 - Sarafoff O. - Ein einfaches und ungefährliches Verfahren zur operativen Behandlung des Mastdarmvorfalles Langenbecks. Arch. klin. Chir. 1937; 190: 219-232
  • 2 - Corman M.L. - Colon and rectal surgery. 2 nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott 1989; 87-99
  • 3 - Ferguson J.A. - Repair of "Whithead deformity" of the anus. Surg Gynecol Obstet 1959; 108: 115-6