Article : Classification des fistules anales et de leurs opérations

Par J. DENIS Chef du Service de Colo-proctologie Hôpital Léopold BELLAN - Paris - FRANCE

Les fistules anales ont pour point de départ l'infection d'une glande d'Hermann et Desfosses à l'intérieur du canal anal : il y a donc un orifice primaire (ou orifice interne). Elle diffuse ensuite à travers l'appareil sphincterien pour venir s'ouvrir à la peau par un orifice secondaire (ou orifice externe) ; elles peuvent rester localisées dans l'espace inter-sphinctérien. Elles peuvent passer du côté opposé réalisant une fistule en fer à cheval. Il faut distinguer les fistules basses qui seront opérées en un temps des fistules hautes qui prennent beaucoup de muscle et qui doivent être opérées en deux temps.

 

1. LES FISTULES BASSES

Le trajet et l’orifice interne sont repérés par du bleu de méthylène. La dissection est poursuivie jusqu’au sphincter externe qui est sectionné. Une mèche iodoformée est mise dans la plaie et sera enlevée vers le troisième jour.

- Les soins post-opératoires gén​éraux : antibioprophylaxie des infections à germes aéro et anaérobies, prévention de la constipation par l’administration de laxatifs (lubrifiant, mucilagineux ou osmotique), antalgiques.

- Les soins post-opératoires locaux sont simples : nettoyage de la plaie deux fois par jour avec une solution antiseptique et application d’une pommade couvrante et antalgique. Il n’ y a habituellement aucun trouble du transit , peu ou pas de douleur.

- Les complications immédiates sont rares : petites rectorragies, dysurie.

- La durée d’hospitalisation est brève ;

- La cicatrisation demande environ huit semaines durant lesquelles la plaie va suinter ou saignoter ce qui peut inquiéter le patient. Il n’ y a pas de douleur. Le malade est suivi jusqu’à cicatrisation tous les dix jours. Parfois la plaie est nitratée ce qui peut être désagréable sur le coup.

- Les complications tardives sont exceptionnelles : hypocontinence aux gaz (1%) ; récidive dans moins de 1% des cas.

2. LES FISTULES HAUTES (Trans-sphinctérienne supérieure, supra-sphinctérienne)

Elles sont plus rares et doivent être opérées en deux temps séparés d’environ 8 semaines.

1er Temps : le trajet est disséqué jusqu’au muscle, un fil de caoutchouc souple sans aucune traction est placé en séton sur le trajet : il entre par la plaie opératoire et ressort par l’anus. Une mèche iodoformée est mise dans la plaie.

- Les soins post-opératoires : la mèche est enlevée vers le troisième jour ; la plaie qui est relativement profonde est nettoyée deux fois par jour soit par irrigation avec une solution antiseptique soit par tampon monté imbibé. Une compresse type biogaze ou tulle betadiné est mise ensuite dans la plaie. Il ne faut pas toucher au fil de drainage.
- Les complications immédiates sont rares : dysurie, rectorragie par chute d’escarre vers le huitième jour.
- La durée d’hospitalisation est de 4 à 6 jours.
- La cicatrisation demande environ 8 semaines durant lesquelles les soins post-opératoires sont poursuivis. Un écoulement va persister mais de moins en moins abondant ; le malade est vu tous les 8-10 jours pour vérifier l’état de la plaie, éviter les accolements profonds, cureter et nitrater des éventuels bourgeons. 

2ème Temps : se situe environ 8 semaines après le premier. L’intervention se fait :

  • Soit par traction élastique progressive : après résection des plans cutanéo-muqueux, le fil de caoutchouc est mis en traction modérée. Il est resserré tous les huit jours jusqu’à section complète du muscle (4 à 5 serrages). Cette traction est peu douloureuse.
  • Soit par section directe du muscle (dont la partie haute a été sectionnée dans le premier temps).

- Il n’y a pas de complication opératoire immédiate.
- Les soins post-opératoires sont les mêmes que pour une fistule basse.
- La durée d’hospitalisation est brève.
- La cicatrisation totale va prendre environ 8 à 10 semaines au cours desquelles le suintement va persister et quelques rectorragies minimes peuvent se produire. Au début le passage des selles peut être un peu douloureux.
- Les complications tardives sont : un suintement persistant (soiling) dans environ 2% des cas, des phénomènes d’hypocontinence aux gaz et/ou aux matières liquides dans 11% des cas ; ces phénomènes sont habituellement régressifs, avec le temps et le traitement médical. Un petit prolapsus muqueux peut s’observer au niveau de la cicatrice dans environ 6% des cas. La récidive est d’environ 2%. 

3. LES FISTULES EN FER A CHEVAL

Sont opérées en deux ou trois temps.

1er Temps : le trajet est disséqué jusqu’au muscle et un fil de caoutchouc sans traction est placé en séton sur la traversée musculaire. La communication entre les deux fosses ischio-rectales (le plus souvent postérieure) est drainée par un deuxième fil sans traction.

2ème Temps : on supprime la communication entre les deux fosses ischio-rectales par section des plans de couverture. Pour ces deux temps, les soins post-opératoires et les complications immédiates sont les mêmes que pour une fistule haute.

3ème Temps : environ 6 à 8 semaines après le deuxième temps : on sectionne la traversée musculaire. Les soins post-opératoires et les complications immédiates sont celles d’une fistule basse. Les complications tardives dépendent de la hauteur de la traversée musculaire : essentiellement suintement et phénomène d’hypocontinence aux gaz. La récidive est d’environ 1%.

4. LES FISTULES INTER-SPHINCTERIENNES (ou intra-murales)

Elles sont situées entre sphincter externe et sphincter interne et s’étendent vers le haut dans l’espace inter-sphinctérien. Elles sont mises à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale par section de la muqueuse puis de la couche circulaire du rectum à partir de l’orifice primaire et jusqu’au sommet du trajet. Une mèche iodoformée est placée dans la plaie ; elle tombe spontanément habituellement vers le quatrième jour sinon elle est enlevée.

- Les soins post-opératoires ne comportent que des soins d’hygiène locale simples (bain de siège) et la mise en place d’une compresse destinée à recueillir le suintement.
- Contrairement aux autres fistules la douleur au moment de la selle peut être relativement importante pendant quelques jours.
- La durée d’hospitalisation est de 4 à 5 jours. - Les complications immédiates sont essentiellement urinaires : dysurie (8 à 10%), rétention urinaire (4 à 6%) ; une hémorragie par chute d’escarre peut se produire.
- Les suintements vont persister pendant toute la durée de cicatrisation qui peut être longue (3 à 4 mois).
- Le malade est suivi régulièrement tous les 8-10 jours avec anuscopie pour vérifier l’état de la plaie ; il faut en particulier éviter les accolements au sommet de la plaie et nitrater les bourgeons.
- Les complications à distance sont rares en dehors d’un suintement résiduel (soiling) (4%) ; il n’y a pas de trouble de la continence et la récidive à trois ans est de 1 à 2%. 

D'UNE FACON GENERALE, LE TRAITEMENT DES FISTULES ANALES EST SUR, BIEN CODIFIE, PEU DOULOUREUX ET IL DONNE PEU DE COMPLICATIONS S'IL EST CORRECTEMENT EXECUTE.


Département Proctologie

Mis en ligne en juin 2018