Opération : rectocèle : cure par voie endo rectale

Par T. PUY-MONTBRUN - R. GANANSIA - J. DENIS - D. S Avec la collaboration de N. DUBOIS, N. LEMARCHAND, P. BENFREDJ et D. SOUDAN

Décrite par Sullivan et plus récemment modifiée, la voie endo rectale permet la cure de rectocèles basses ou moyennes. Elle peut être pratiquée isolément ou au cours d’une hémorroïdectomie partielle ou totale.

La technique consiste à réaliser après un décollement de la muqueuse rectale une plicature de la musculeuse suivie de la suture de la muqueuse rectale. Le malade est installé en position de la taille ou mieux en procubitus cuisses fléchies, sous anesthésie loco-régionale ou générale.
Seront décrites successivement :

  • L’incision
  • La dissection muqueuse
  • La plicature de la musculeuse
  • La suture du lambeau muqueux

1. L'INCISION

Nous distinguons la cure isolée du rectocèle et celle associée à une hémorroïdectomie.

  • Dans un premier cas l’incision est arciforme en muqueuse rectale (fig4) environ un centimètre au dessus de la ligne pectinée et intéresse approximativement le tiers antérieur de la circonférence rectale.
  • En cas d’association à une hémorroïdectomie l’incision est identique à celle du paquet antérieur : après mise en place des pinces cutanées, pectinéales et rectales, l’infiltration d’une solution adrénalinée est pratiquée sous la peau péri-anale en regard du paquet puis en zone sous hémorroïdaire. La muqueuse du canal anal et la peau de part et d’autre du paquet antérieur sont incisées en partant de la pointe de la pince pectinéale. Le sphincter interne est recliné en dehors, le ligament de Parks sectionné libérant le paquet hémorroïdaire.

2. LA DISSECTION MUQUEUSE

Dans les deux cas la muqueuse rectale est ensuite décollée progressivement (fig10) aux ciseaux ou au bistouri électrique. La dissection doit remonter jusqu’au sommet de la rectocèle ce qui implique de libérer progressivement le lambeau muqueux latéralement parune incision longitudinale de part et d’autre de ce dernier (fig11) .

3. PLICATURE DE LA MUSCULEUSE

La plicature contrairement à la description initiale de Sullivan est ici longitudinale et non transversale. L’index gauche intra vaginal comprime la face antérieure et déplisse ainsi la musculeuse rectale. Ce geste facilite la plicature et permet de ne pas transfixier la cloison recto-vaginale. La musculeuse est faufilée par 4 à 5 fils fins résorbables (fig18) , en commençant au sommet de la rectocèle, au pied du lambeau muqueux et en descendant jusqu’au bord supérieur du sphincter interne. Après vérification de l’hémostase, les fils sont serrés puis noués, supprimant ainsi la rectocèle.

4. SUTURE DU LAMBEAU MUQUEUX

Le lambeau muqueux, devenu trop long du fait de la plicature, est sectionné partiellement puis suturé par des points séparés (fig23) de fil résorbable fin :

  • A la muqueuse sus pectinéale en cas de cure de rectocèle isolée,
  • Aux berges du sphincter interne dans le cas d’une hémorroïdectomie associée. Il persiste alors une plaie externe identique à celle d’une anoplastie muqueuse.

GESTES A NE PAS FAIRE

1 - Lors de l'incision :

  • Une incision trop étroite ne permet qu’une plicature insuffisante dans sa largeur à l’origine d’une cicatrice médiane axiale et de la persistance du rectocèle de part et d’autre de la zone cicatricielle.

2 - Lors de la dissection :

- Léser la musculeuse
et/ou
- Faire une hémostase insuffisante conduit à la formation d’un hématome sous le lambeau muqueux exposant au risque de lâchage de la suture muqueuse, de nécrose du lambeau et de surinfection.

3 - Lors de la section - suture du lambeau :

- Le raccourcissement excessif du lambeau (et donc une suture sous tension) conduit au lâchage de la suture et à la nécrose du lambeau.

SOINS POST-OPERATOIRES

1 - Généraux :

- Antibioprophylaxie péri opératoire des infections à germes aéro et anaérobies.
- Prévention de la constipation par l’administration de laxatifs mucilagineux lubrifiants ou osmotiques.
- Antalgiques en cas de besoin.

2 - Locaux :

- En cas de cure isolée du rectocèle : aucun.
- En cas d’association à une hémorroïdectomie :

Lavage de la plaie avec une solution antiseptique.
Badigeonnage de la plaie avec un colorant en solution aqueuse (éosine...).
Application de pommade couvrante sur la plaie.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

1. Lâchage de la suture muqueuse.

2. Hématome sous muqueux.

3. Abcès sous muqueux.

4. Récidive du rectocèle par méconnaissance d’un anisme préexistant ou d’un trouble complexe de la statique périnéale.


1 vue initiale. Patiente installée en procubitus, cuisses fléchies.


2 coupe transversale visualisant la rectocèle.


3 rectocèle isolée : vue en coupe du tracé de dissection.


4 rectocèle isolée : vue frontale du tracé de dissection.


5 paquet hémorroïdaire antérieur associé à une rectocèle.


6 mise en place des pinces sur le paquet hémorroïdaire.


7 rectocèle associée à un paquet hémorroïdaire : vue en coupe du tracé de dissection.


8 rectocèle associée à un paquet hémorroïdaire : vue frontale du tracé de dissection.


9 dissection du paquet hémorroïdaire antérieur.


10 dissection progressive du lambeau muqueux aux ciseaux.


11 tracé au bistouri électrique de l'incision latérale droite du lambeau.


12 lambeau disséqué avant la plicature musculaire.


13 le lambeau muqueux est recliné vers l'arrière. L'index endo vaginal déplisse la musculeuse.


14 vue en coupe de la plicature musculaire.


15 l'aiguille charge la musculeuse rectale.


16 l'index endo vaginal déplisse la musculeuse pour faciliter la plicature et éviter de transfixier la cloison recto-vaginal.


17 aspect des fils de plicature avant serrage.


18 schéma frontal des fils en place avant le serrage.


19 aspect en coupe de la plicature après serrage des fils.


20 le lambeau muqueux est recliné, les fils sont noués.


21 section du lambeau muqueux au bistouri électrique.


22 musculeuse plicaturée et section du lambeau muqueux.


23 vue finale de la suture muqueuse dans le cas d'une rectocèle isolée.


24 vue finale de la suture muqueuse dans le cas d'une rectocèle associée à un paquet hémorroïdaire.

Mis en ligne en mars 2018

Réf. :

  • 1 - Sullivan E.S., Leaverton G.H., Hardwick C.E. : Transrectal perineal repair, an adjunct to improved function after anorectal surgery. Dis Colon Rectum 1968, 11 : 106-114
  • 2 - JC Sarles, A Arnaud, I Selezneff, S Olivier : Endorectal repair of rectocoele Int J Colorectal Dis 1989, 4 : 167-171