Opération : fistule anale supra-sphinctérienne

Par J. DENIS - R. GANANSIA - T. PUY-MONTBRUN Avec la collaboration de N. DUBOIS, N. LEMARCHAND, P. BENFREDJ et D. SOUDAN

Découvrez-en davantage sur l’opération de la fistule anale supra-sphintérienne

La fistule anale supra-sphinctérienne intéresse tout l’appareil musculaire y compris tout ou partie du pubo-rectal. Elle est peu fréquente. Le traitement obéit à deux règles fondamentales : éviter la récidive par le traitement de l’orifice primaire et respecter la fonction sphinctérienne. Cela nécessite deux temps opératoires séparés d’environ deux à trois mois.

1 PREMIER TEMPS OPERATOIRE

  • Le repérage de l’orifice primaire, du trajet et des expansions éventuelles se fait par l’injection d’air et de colorant (bleu de méthylène) par l’orifice externe ; l’air vient buter en fines bulles sur la pulpe de l’index intra-anal et le bleu colore le trajet principal et les diverticules.
  • La dissection part de l’orifice externe et se poursuit verticalement dans la fosse ischio-rectale en dehors de l’appareil sphinctérien.
  • On sectionne le trajet au ras de sa traversée musculaire.
  • Section de la partie haute du muscle : une pince courbe est introduite dans l’espace inter-sphinctérien ; on sectionne le muscle au bistouri électrique sur environ la moitié de sa hauteur dans le plan frontal.
  • La section du muscle doit également se faire vers l’arrière dans le plan sagittal ne laissant persister que la partie postérieure médiane du trajet.
  • Le cathétérisme du trajet se fait habituellement à partir de l’orifice primaire et on met en place une anse de drainage souple sans traction.
  • Les éventuelles expansions à partir du trajet principal sont mises à plat.
  • On met dans la plaie une mèche iodoformée.

2 DEUXIEME TEMPS OPERATOIRE

Environ deux à trois mois après le premier temps. Deux attitudes sont possibles :

1°) “Classique” : c’est la traction élastique progressive : la zone cutanéo-muqueuse sensible est réséquée et le fil élastique est serré modérément. Cette traction est augmentée chaque semaine, ce qui sectionne progressivement le muscle (4 à 6 serrages).

2°) Section directe : au bistouri électrique on sectionne l’appareil musculaire restant intéressé par le trajet fistuleux. La cicatrisation survient dans un délai de deux mois.

Réf. : Denis J, Lemarchand N, Dubois N, Ganansia R, Puy-Montbrun T. Les fistules anales supra- sphinctériennes. Ann Gastroenterol Hepatol 1983 ; 19 : 399-404

GESTES A NE PAS FAIRE

1 - Dans le premier temps

  • Méconnaître l’orifice primaire et en créer un artificiellement en forçant lors du cathétérisme du trajet.
  • Méconnaître une expansion.
  • Avoir des gestes brutaux pouvant créer des lésions iatrogènes (perforation rectale).
  • Ne pas mettre le trajet dans le plan sagittal, ce qui entraine une section sphinctérienne non commissurale.

2 - Dans le deuxième temps

  • Lors de la traction élastique progressive ne pas enlever la zone cutanéo-muqueuse sensible, ce qui rend le serrage très douloureux.
  • Méconnaître un diverticule (assez fréquent) dans l’espace inter-sphinctérien est source de récidive.

SOINS POST-OPERATOIRES

1 Généraux :

  • Antibioprophylaxie des germes aéro et anaérobies. 
  • Prévention de la constipation par l’administration de laxatifs (lubrifiant, mucilagineux ou osmotique).
  • Antalgiques.

2 Locaux :

  • Ablation de la mèche au 4ème-5ème jour.
  • Nettoyage soigneux de la plaie deux fois par jour avec un antiseptique (irrigation si possible).
  • Compresses antiseptiques dans la plaie.

3 Le malade est revu régulièrement pour contrôler la cicatrisation, éviter les accolements de la plaie, éventuellement cureter et nitrater des bourgeons exubérants. 

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

1 Précoces:

  • Dysurie : 6 %
  • Hémorragie de plaie : 2 %

2 Tardives:

  • Récidive : 1,6 %
  • Prolapsus muqueux dans la cicatrice : 6,7 %
  • Hypocontinence aux gaz : 11 %
  • Hypocontinence aux selles liquides : 6 %


1 la position de l’orifice externe ne permet pas de préjuger de la hauteur du trajet.


2 le trajet intéresse la totalité de l’appareil sphinctérien.


3 le cheminement du trajet se fait dans deux plans : horizontal et vertical.


4 l’injection d’air par l’orifice externe permet de repérer l’orifice interne : les bulles viennent sur la pulpe de l’index intra-anal.


5 l’injection de colorant (bleu de méthylène) permet de visualiser le trajet, ses expansions éventuelles et l’orifice primaire.


6 l’orifice primaire est visualisé par la pointe du stylet.


7 dissection au bistouri électrique à partir de l’orifice externe en tournant autour du trajet.


8 le trajet s’enfonce profondément, la dissection se poursuit jusqu’à la traversée sphinctérienne.


9 section du trajet au niveau de l’appareil musculaire.


10 le trajet est oblique dans l’espace intersphinctérien.


11 section de la partie haute du muscle au bistouri électrique.


12 le trajet est ramené dans le plan axial postérieur par une section oblique vers l’arrière.


13 la section de la partie haute du sphincter permet le cathétérisme facile du trajet.


14 mise en place d’un fil de drainage en caoutchouc sans traction.


15 une mèche iodoformée est placée dans la plaie.


16 aspect avant le deuxième temps.


17 2ème temps classique : dissection du plan cutanéo-muqueux.


18 2ème temps classique: le fil de caoutchouc est serré modérément.


19 2ème temps classique : la traction augmentée tous les 8-10 jours coupe progressivement le muscle.


20 2ème temps : section directe du trajet. Vue initiale.


21 2ème temps : section directe - vue schématique.


22 2ème temps : section du muscle terminée.


23 2ème temps : une expansion sous-muqueuse est mise à plat au bistouri électrique sur pince de Leriche.


24 Vue finale.

Mis en ligne en mars 2018