Opération : abcès et fistules inter-sphinctériens

Par J. DENIS - R. GANANSIA - T. PUY-MONTBRUN Avec la collaboration de N. DUBOIS, N. LEMARCHAND, P. BENFREDJ et D. SOUDAN

Les abcès et les fistules inter-sphinctériens ou intra-muraux du rectum sont situés dans l'espace compris entre le sphincter interne et la masse sphinctérienne externe. L'orifice primaire est toujours glandulo-cryptique, situé sur la ligne pectinée et la diffusion se fait vers le haut dans la couche longitudinale du rectum. Ils peuvent être isolés (et avoir ou non un orifice secondaire intra-rectal) ou être associés à une fistule trans ou supra-sphinctérienne.

ABCES ET FISTULES INTER-SPHINCTERIENS

1 L'ABCES INTER-SPHINCTERIEN ISOLE

A Le cas le plus habituel est un abcès ou une fistule à trajet rectiligne

1er temps : repérage du trajet et de l'orifice primaire : la palpation du haut vers le bas du bombement intra-rectal de l'abcès conduit assez facilement à l'orifice primaire d'où peut s'écouler une goutte de pus.

2ème temps : cathétérisme du trajet à l'aide d'un stylet ou d'une pince de Leriche jusqu'au sommet de l'extension inter-sphinctérienne.

3ème temps : mise à plat vers l'intérieur de l'ampoule rectale : on écarte légèrement les branches de la pince de Leriche et les plans de couverture sont sectionnés au bistouri électrique en coagulation forte en partant du sommet de l'abcès et en allant vers l'orifice primaire, plan par plan : muqueuse, sous-muqueuse, couche circulaire et couche longitudinale ; Il faut aller jusqu'au sommet de l'abcès pour éviter un récessus. Il est souvent utile de reséquer les bords de l'abcès pour en faciliter le drainage.

Il n'est pas habituellement utile de faire un drainage externe par un triangle cutané et une section du sphincter interne. Une mèche iodoformée est placée dans la plaie.

B Cas particulier : l'abcès en V

Dans 8 - 10 % des cas l'abcès présente deux branches partant de l'orifice primaire. Il faut alors cathétériser successivement les deux branches, les mettre à plat vers l'intérieur de l'ampoule rectale et reséquer le triangle muco-musculaire intermédiaire pour obtenir un drainage correct.

2 L'ABCES INTER-SPHINCTERIEN EST ASSOCIE A UN TRAJET

L'essentiel est surtout de ne pas méconnaître cette association qui doit être reconnue cliniquement par le toucher rectal et qui est d'autant plus fréquente que le trajet principal est haut situé.

1er temps : repérage du trajet principal et de l'orifice primaire se fait de façon habituelle par injection d'air et de bleu de méthylène par l'orifice externe. Le trajet est disséqué à partir de l'orifice externe jusqu'à l'appareil musculaire. Il est mis à plat s'il est trans-sphinctérien inférieur. Il est drainé par un fil en seton sans traction s'il est trans-sphinctérien supérieur.

2ème temps : le cathétérisme de l'expansion dans l'espace inter-sphinctérien se fait comme précédemment sur pince de Leriche.

3ème temps : la mise à plat du couvercle de l'abcès se fait vers l'intérieur de l'ampoule rectale, du haut vers le bas au bistouri électrique en incisant les plans les uns après les autres ;

Une mèche iodoformée est placée dans les plaies.

Après une cicatrisation qui va prendre de deux à trois mois, le trajet principal de la fistule pourra être mis à plat comme pour une fistule ordinaire.

3 L'ABCES INTER-SPHINCTERIEN EST ASSOCIE A UN TRAJET SUPRA-SPHINCTERIEN

Il est habituellement situé dans la partie la plus externe de la couche longitudinale et doit être mis à plat vers la fosse ischio-rectale et non vers l'ampoule rectale.

1er temps : le repérage de l'orifice primaire et du trajet se fait par injection d'air et de bleu de méthylène. Ce trajet est disséqué à partir de l'orifice externe jusqu'à l'appareil musculaire externe puis sectionné.

2ème temps : La section vers l'extérieur, sur pince de Leriche, de la partie haute de la masse musculaire amène une ouverture de l'espace inter-sphinctérien et permet le drainage de l'expansion vers la fosse ischio-rectale.

3ème temps : Le reste du trajet est drainé par un séton puis mis à plat dans un deuxième temps.

Réf. :

1 - J. Denis, R. Ganansia, N. Arnous-Dubois, Th Puy-Montbrun, N Lemarchand - Les abcès intra-muraux du rectum. Presse Med 1983; 12 : 1285 - 1289
2 - J. Denis, R. Ganansia - Abcès inter-sphinctérien du rectum. Ann Gastroentérol Hépatol 1995; 31: 9 - 10

GESTES A NE PAS FAIRE

- Méconnaître une expansion inter-sphinctérienne lors d'une intervention sur une fistule trans-sphinctérienne expose au risque de récidive.
- Ne pas drainer l'abcès jusqu'à son sommet. Lorsque l'abcès est spontanément perforé dans le rectum, la perforation est rarement à son sommet.
- Sectionner le sphincter interne de façon systématique dans un but de drainage vers l'extérieur, risque de compromettre inutilement la continence.
- En cas d'abcès en V, laisser une languette intermédiaire expose à une insuffisance de drainage.

SOINS POST-OPERATOIRES

1 Généraux :

- Antibioprophylaxie des germes aérobies et anaréobies.
- Prévention de la constipation par administration de laxatifs (lubrifiants, mucilagineux ou osmotiques).
- Traitement antalgique.

2 Locaux :

- Quand une mèche iodoformée a été mise, ablation de cette mèche vers le 3ème jour (elle tombe assez souvent spontanément).
- En cas d'association à une fistule trans-sphinctérienne ou supra-sphinctérienne, nettoyage de la plaie par une solution antiseptique.

3 Le malade nécessite un suivi tous les dix jours jusqu'à cicatrisation de la plaie avec pratique d'un toucher rectal pour éviter l'accolement des berges de la plaie rectale, éventuellement une anuscopie pour nitrater la plaie.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

1 Immédiates :
- Dysurie dans environ 6% des cas dont 2% de rétention aiguë.
- Hémorragie par chute d'escarre dans 3% des cas.

2 Tardives :
- Récidive :1,8 % des cas.

Mis en ligne en mars 2018