Article : Gangrène Gazeuse périnéale

Par T. PUY-MONTBRUN, R. GANANSIA, J. DENIS

Rare mais parfois fatale (30 à 50 %), la gangrène gazeuse périnéale est une infection bactérienne aiguë à caractère extensif et nécrotique des parties molles périnéo-scrotales. Elle peut être soit spontanée soit survenir au décours d’une intervention ou d’un traumatisme, sur un terrain fragilisé.

Son traitement est une urgence véritable devant associer réanimation, poly-antiobiothérapie, chirurgie avec colostomie d’emblée et oxygénothérapie hyperbare.

Étiologie

Elle peut :

  • Faire suite à un geste chirurgical proctologique (fistule, hémorroïde, ligature élastique), urologique, gynécologique, périnéal ou à un traumatisme ;
  • Survenir spontanément au cours de l’évolution d’une infection anale, périnéale, rectale ou uro-génitale.

La survenue de la gangrène gazeuse périnéale est facilitée par l’existence d’un terrain fragilisé : dénutrition, diabète, dépression immunitaire, trouble vasculaire.

Les germes en cause

Le plus souvent il s’agit de l’association aéro (e. coli, streptocoque) anaérobie (clostridium perfringens, bacteroides fragilis, streptocoque anaérobie).

Clinique

Les premiers signes sont la douleur intense et permanente associée à un syndrôme septique majeur (fièvre, frissons) et parfois à des troubles de la conscience.

À l’examen

L’aspect réalisé est celui du périnée polychrome où alternent plages verdâtres (exsudations purulentes), rouges (inflammations) et noirâtres (nécrose) avec œdème périphérique important et à la palpation une inconstante crépitation traduisant l’emphysème sous cutané.

L’évolution spontanée se fait vers l’extension extrêmement rapide à partir du foyer initial périnéal. Elle évoluera d’heure en heure vers le scrotum, les plis inguinaux, la racine des cuisses et les lombes, pouvant même atteindre la paroi abdominale.


fig. 1 – Gangrène gazeuse : périnée polychrome.


fig. 2 – Gangrène gazeuse : périnée polychrome. (cliché P. Suduca).

Examens complémentaires

Ils ont pour objet :

  • D’apprécier le retentissement général de l’infection sur les fonctions vitales et servent de base à la réanimation ;
  • De préciser les germes en cause (prélèvements des plaies, hémocultures, urocultures aéro-anaréobies avec antibiogramme).

Traitement

C’est une extrême urgence qui associe simultanément :

  • Une réanimation,
  • Une triple antibiothérapie aéro-anaérobie (pénicilline, métronidazole, aminoside),
  • Sondage ou au mieux drainage urinaire,
  • Excision large des tissus nécrosés et drainage par lame des décollements sous-cutanés,
  • Traitement de la lésion initiale quand cela est possible,
  • Colostomie,
  • Oxygénothérapie hyperbare quand elle peut être réalisée.


fig. 4 – Excision large des tissus nécrosés.

Prévention

Antibioprophylaxie systématique des interventions périnéales.

Mis en ligne en mars 2018

Pour en savoir plus

  • Fabiani P, Benizri E. Traitement chirurgical des gangrènes gazeuses du périnée. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) – Techniques chirurgicales – Appareil digestif 40-695, 1998.
  • Nomikos JN. Necrotizing perineal infections (Fournier’s disease) : old remedies for old disease. Int J Colorect Dis 1998 ; 13 : 48-51.