Guide pratique de l'examen proctologique

SOMMAIRE

1. Un interrogatoire indispensable
2. L'invitation à l'examen
3. La salle d'examen :

    3.1 un appareillage simple
4. L'examen physique :
    4.1 Installation
    4.2 Inspection
    4.3 Palpation
    4.4 Toucher anal, puis rectal
5. L'anuscopie, pour compléter l'examen

1. Un interrogatoire indispensable

L'examen clinique débute toujours par l'interrogatoire. De manière dirigée, il doit aborder les questions suivantes :

  • pourquoi (douleur, procidence, saignement) ?
  • comment (permanent ou par crises, diurne ou nocturne, déclenché par la selle ou non, par
  • un autre facteur : position .) ?
  • depuis quand ?
  • nature du transit (consistance des selles, rythme, difficultés d'évacuation) ?
  • existe-t-il des antécédents personnels ou familiaux (en particulier digestifs) ?
  • quels sont les traitements en cours ?

A l'occasion de l'examen physique ou à son décours, il pourra être utile de revenir sur certains points parfois mal précisés au début de la consultation.

2. L'invitation à l'examen

L'invitation à l'examen physique peut se faire sur le mode interrogatif : êtes-vous d'accord pour que nous regardions de quoi il s'agit ?

Le malade est ensuite rassuré sur la brièveté et le caractère indolore de l'examen qui va suivre. L'idéal serait qu'il puisse se déshabiller dans un endroit isolé. Il sera plus à l'aise si vous lui conseillez de garder son sous-vêtement (haut couvert) pour monter sur la table d'examen.

2. La salle d'examen

2.1 La salle d'examen : un appareillage simple

Elle doit comporter au minimum une table d'examen assez large, permettant au médecin d'avoir accès au pied et au bord droit. Une bonne source lumineuse orientable (spot sur pied) est également nécessaire.

La présence d'un aide n'est pas indispensable, mais elle rassure et facilite les gestes lors de l'examen. Cela peut représenter, de surcroît, une protection sur le plan médico-légal.

4. L'examen physique :

4.1 Installation :

Lorsque l'examen proctologique est effectué de façon systématique dans le cadre d'une pathologie digestive, on commencera par l'examen de l'abdomen et des aires ganglionnaires sur un malade en décubitus dorsal.

Lorsque la symptomatologie d'appel est ano-rectale, il est préférable de commencer par l'examen proctologique puis de contrôler l'abdomen.

L'examen proctologique sera effectué d'emblée en position genu-pectorale, joue posée sur la table, le dos cambré, ce qui permet d'avoir immédiatement la meilleure visualisation de la région ano-périnéale.

Si la position genu-pectorale n'est pas techniquement possible, ou si le malade ou le médecin ne sont pas à l'aise, on pourra utiliser la position en décubitus latéral gauche, tête de la table défléchie, fesses au bord de la table, cuisses fléchies, la droite plus haute que la gauche.

Le médecin peut s'asseoir à côté de la table d'examen.

4.2 Inspection :

Du périnée, sillon interfessier, marge, appareil génital. Les mains gantées, on écarte les fesses, déplisse l'anus.


Les mains gantées, on écarte les fesses, déplisse l'anus.
Cet examen, pratiqué au repos et en poussée recherche les pathologies ano-périnéales (tumeur, ulcération, suppuration, hémorroïdes compliquées ou non, marisques, fissure...), mais aussi un trouble de la statique pelvienne (prolapsus...).


Carcinome épidermoïde.


Hémorroïde thrombosée.


Marisques.


Fissure.


Prolapsus hémorroïdaire antéro-droit.

4.3 Palpation :

L'index palpe le pourtour de la marge anale avant de réaliser le toucher anal puis rectal.


Palpation : recherche d'une tuméfaction,
d'une induration et appréciation de la sensibilité

4.4 Toucher anal, puis rectal :

Le doigt à plat et lubrifié amadoue le sphincter, puis s'engage dans le canal anal. L'introduction limitée à la première phalange en permet l'exploration et ce, sur la totalité de sa circonférence.


Le doigt à plat amadoue le sphincter.


Le doigt s'engage dans le canal anal.


Le doigt est introduit plus profondément.

Puis le doigt est introduit plus profondément :

A la partie haute du canal anal, on apprécie en arrière l'état de la sangle du muscle puborectal, le toucher explore ensuite toutes les faces rectales en particulier antérieure, examinant la prostate chez l'homme et la cloison recto-vaginale chez la femme (le doigt en crochet évalue la profondeur d'une éventuelle rectocèle lors des efforts de poussée) ;


Le toucher vaginal est souvent utile : on recherche une induration, une sensibilité particulière,
on apprécie la musculature anopérinéale.

En position genu-pectorale, il est aisé de pratiquer, à la suite de la palpation et des touchers anal et rectal, une anuscopie parfois suivie d'une rectoscopie ou d'un geste local.

L'anuscopie, pour compléter l'examen


Anuscope jetable

On peut compléter l'examen par l'anuscopie, couramment pratiquée par un gastro-entérologue, mais qui peut l'être au cabinet du médecin généraliste avec un minimum d'équipement :

  • anuscope jetable,
  • source lumineuse horizontale derrière le médecin.

Elle se fera en position genu-pectorale, meilleure position pour visualiser le canal et le rectum ou, à défaut en décubitus latéral gauche.

Toujours précédée d'un toucher, l'introduction douce de l'anuscope enduit d'un gel lubrifiant est le plus souvent facile et indolore (sauf cas de pathologie hyperalgique qui doit y faire renoncer). Elle s'effectue mandrin en place, le malade respirant doucement. Il faut veiller à ne pas forcer vers l'avant après avoir franchi le canal anal : la prostate ou le col utérin peuvent être sensibles. Le malade respire doucement. Le mandrin est retiré.


Introduction douce de l'anuscope.


L'introduction s'effectue mandrin en place, le malade respirant doucement.


Le mandrin est retiré.
On examine, au retrait, le bas de l'ampoule rectale et le canal anal.


Muqueuse normale.


Hémorroïdes.

On termine l'examen en essuyant l'anus et le périnée avec un coton ou une compresse.

Une fois l'examen terminé, le malade se lève doucement (malaise vagal possible).

Conclusion

En conclusion, l'examen proctologique simple, rapide est en général bien accepté, d'autant que le patient a été mis en confiance par son médecin. Il permet le plus souvent d'évoquer le diagnostic de la maladie proctologique et d'orienter ainsi la thérapeutique.

Mis en ligne en mars 2018

Document réalisé sous l'égide du Groupe de Réflexion en Proctologie

7 membres permanents:

  • P r M.A. Bigard, CHU de Nancy-Brabois, Vandoeuvre
  • P r J. Denis, Hôpital Léopold Bellan, Paris
  • D r R. Ganansia, Hôpital Léopold Bellan, Paris
  • D r F. Pigot, Hôpital Bagatelle, Talence
  • D r T. Puy-Montbrun, Hôpital Léopold Bellan, Paris
  • D r L. Siproudhis, Hôpital Pontchaillou, Rennes
  • D r P. Suduca, CHU Rangueil, Toulouse