Cas clinique : Endométriose périnéale

Par 02/01/2005 - Dr. Ghislain STAUMONT

DESCRIPTION

Madame Cécile M., femme de 35 ans, consulte pour des douleurs anales depuis quelques mois, survenant de façon cyclique presque tous les mois, d'une durée de 3 à 5 jours en continu, non rythmées par les selles. Elle vous décrit une " grosseur à l'anus " douloureuse qui régresse en quelques jours, sans écoulement de pus ni de sang. Les phlébotropes et les topiques locaux anti-hémorroïdaires prescrits à plusieurs reprises n'ont eu aucun effet bénéfique.

Les antécédents de la patiente se résument à deux accouchements à l'âge de 29 et 31 ans, avec lors du premier une épisiotomie et extraction par forceps, ainsi qu'une poly-thrombose hémorroïdaire rapidement régressive lors du second. Elle utilise un stérilet comme moyen de contraception depuis.

Elle est un peu découragée car c'est la deuxième fois qu'elle consulte un médecin spécialiste proctologue et à nouveau tous les symptômes ont disparu au moment de la consultation… Seul son médecin généraliste a eu l'occasion de l'examiner en période de crise, diagnostiquant une poussée hémorroïdaire congestive au moment des règles. Effectivement votre examen proctologique est assez banal, retrouvant un prolapsus hémorroïdaire de grade 1 sur le paquet antérieur, quelques marisques, et une cicatrice d'épisiotomie antéro-latérale droite. Devant le désarroi de la patiente, vous lui proposez de la revoir en " urgence " au moment d'une crise.

EXAMENS REALISES

Elle revient vous consulter un soir en fin de consultation, alors que la douleur est réapparue depuis 48 heures. Votre examen retrouve effectivement une tuméfaction marginale antérieure d'environ un centimètre, tendue et sensible à la palpation, latéralisée à droite sous la cicatrice d'épisiotomie. Ce nodule est légèrement bleuté, non congestif ni inflammatoire, à distance du paquet hémorroïdaire antérieur. La patiente est embarrassée pour l'examen car ses règles ont débuté depuis 3 jours, et elle vous rapporte que de mémoire, c'est finalement souvent le cas lorsque la douleur survient.


Figure 1 : Aspect du nodule bleuté dans la zone cicatricielle d'épisiotomie.


Figure 2 : Nodule sensible à la pression, sans écoulement ni communication avec le canal anal.

QUESTIONS

1. Quel (s) diagnostic évoquez vous ?
2. Quels examens complémentaires demandez vous ?
3. L'échographie ne montre pas d'atteinte du sphincter anal. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
4. L'échographie montre une atteinte étendue du sphincter anal externe. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

La réponse de l'expert
05/01/2005 - Dr Ghislain STAUMONT

1. Quel (s) diagnostic évoquez vous ?

Un foyer d'endométriose périnéale dans la zone cicatricielle de l'épisiotomie doit être suspecté. Les arguments en faveur du diagnostic sont la constatation d'un nodule bleuté, rythmé par les règles, localisé au niveau de la cicatrice d'épisiotomie, sensible à la pression ou en position assise. Ces tuméfactions ano-périnéales cycliques, de quelques millimètres à 3 centimètres, sont rares et volontiers méconnues (1,2).

La physiopathologie habituellement retenue est celle d'une dissémination de tissu endométrial lors d'un événement obstétrical traumatique, qui " s'implante dans la plaie ". Les symptômes débutent alors après un délai très variable de 6 mois à 10 ans (3,4). D'autres mécanismes sont probablement en cause car au moins un cas d'endométriose périnéale a été clairement documenté chez une patiente nullipare, les auteurs évoquant alors une dissémination vasculaire ou lymphatique (5).

Les diagnostics différentiels pourraient être celui d'un abcès récidivant, mais la tuméfaction n'est ni chaude ni rouge et la régression est spontanée sans aucun écoulement ni traitement antibiotique, ou celui d'une thrombose récidivante rythmée par le cycle menstruel, mais la tuméfaction serait alors plus proche de l'anus, superficielle, de distribution plus aléatoire et cliniquement assez caractéristique.

2. Quels examens complémentaires demandez vous ?

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour le diagnostic lorsque l'examen clinique est très évocateur. En cas de doute, la ponction à l'aiguille en période de poussée peut ramener un liquide noirâtre ou " chocolat " caractéristique (1,2).

Une échographie périnéale superficielle et endo-anale doit d'être réalisée en phase symptomatique car son intérêt est double. Elle peut confirmer le diagnostic par la présence d'un nodule hypoéchogène d'allure liquidien dans la zone de la cicatrice d'épisiotomie. Elle doit surtout préciser ses rapports avec l'appareil sphinctérien anal, car de rares atteintes du sphincter anal peuvent compliquer la prise en charge thérapeutique (2,6,7,8).

Le recours à un examen périnéal par résonance magnétique nucléaire (IRM) est théoriquement envisageable, mais son intérêt n'a pas encore été évalué dans cette indication.

3. L'échographie ne montre pas d'atteinte du sphincter anal. Quelle est votre attitude thérapeutique?

Le traitement chirurgical doit être privilégié en raison de sa simplicité et de son efficacité (2,3,4). Il repose sur l'exérèse chirurgicale complète du nodule avec une dissection minutieuse emportant la coque d'enkystement, ce qui permet d'éviter les récidives et habituellement d'épargner l'appareil sphinctérien. Il doit être privilégié en période de poussée menstruelle, ce qui permet de confirmer le diagnostic en per-opératoire par l'évacuation d'un liquide noirâtre caractéristique et de bien préciser les limites de ce nodule d'endométriose pour en réaliser l'excision complète. La plaie est habituellement laissée ouverte (1,2,7). Dans ce cas, le traitement médical n'a que peu d'intérêt si la localisation d'endométriose est isolée.

4. L'échographie montre une atteinte étendue du sphincter anal externe. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

En cas d'atteinte du sphincter anal externe à l'échographie, les conséquences d'une telle chirurgie sur la continence doivent être évaluées au préalable et la prudence peut conduire à une exérèse incomplète, avec risque de récidive ou nécessité d'un traitement médical complémentaire au long cours jusque-là ménopause (6,7,8,9). Les principes de ce traitement médical sont de modifier le cycle, en créant un état hormonal de " pseudo-grossesse ", de " pseudo-ménopause " ou d'anovulation chronique. Différents produits sont utilisés, comme les agonistes LH-RH ou d'autres anti-gonadotropes, comme les progestatifs ou le danazol. Tous ces médicaments ont un effet antalgique par l'involution de la tuméfaction, mais leur action est suspensive et ils ne sont pas dénués d'effets secondaires. Ce traitement médical n'est utile en pratique que si l'exérèse chirurgicale complète n'est pas réalisable ou si ce traitement est indiqué pour d'autres localisations d'endométriose associées (2,3).

Une alternative intéressante dans ces situations délicates est l'association d'une exérèse complète du tissu endométrial ectopique et d'une réparation sphinctérienne dans le même temps opératoire, intervention plusieurs fois rapportée avec succès. Cette attitude doit être favorisée chez la femme jeune afin de lui éviter un traitement hormonal permanent jusque-là ménopause (7,9).


Image 3 : Evacuation d’un liquide noirâtre caractéristique.


Image 4 : Simple exérèse chirurgicale au bistouri électrique.

Mis en ligne en janvier 2018

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Bigard MA. Endométriose périnéale. La lettre de l'hépato-gastroentérologue 1999;6 (vol II):268.
  • 2. Liang CC, Tsai CC, Chen TC, Soong YK. Management of perineal endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 1996;53:261-5.
  • 3. Cheng DL, Heller DS, Oh C. Endometriosis of the perineum : report of two new cases and a review of literature. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991;42:81-4.
  • 4. Salamalekis E Vasiliadis TX, Kairi P, Zourlas PA. Perineal endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 1990;31:75-80.
  • 5. Pollack R, Gordon PH, Ferenczy A, Tulandi T. Perineal endometriosis. A case report. J Reprod Med 1990;35:109-12. (nullipare stérile …)
  • 6. Bacher H, Schweiger W, Cerwenka H, Mischinger HJ. Use of anal endosonography in diagnosis of endometriosis of the external sphincter : report of a case. Dis Colon Rectum 1999;42:680-2.
  • 7. Dougherty LS, Hull T. Perineal endométriosis with anal sphincter involvement. Report of a case. Dis Colon Rectum 2000;43:1157-60.
  • 8. Rakotomalala L, De Parades V, Bauer P, Hofmann-Guillaine C, Parisot C. Endométriose ano-périnéale avec atteinte du sphincter externe : une pathologie rare. Gastrentérol Clin Biol 1998;22:476-7.
  • 9. Sayfan J, Benosh L, Segal M, Orda R. Endometriosis in episiotomy scar with anal sphincter involvement. Report of a case. Dis Colon Rectum 1991;34:713-16.