Opération : réparation sphinctérienne

Par R. GANANSIA - J. DENIS - T. PUY-MONTBRUN Service de Colo-Proctologie Hôpital Léopold BELLAN, 19 - 21, rue Vercingétorix, 75014

Technique de réparation sphinctérienne

La technique de réparation sphinctérienne décrite ici est celle utilisée à l’Hôpital Léopold Bellan depuis 30 ans. Elle consiste, après suppression de la fibrose cicatricielle, à reconstruire l’architecture du canal anal au plan muqueux puis musculaire.

Le malade, après préparation colique et sondage urinaire, est en position de la taille, sous anesthésie générale ou loco-régionale. On distingue trois temps opératoires : résection de la fibrose cicatricielle et repérage des extrémités sphinctériennes - allongement du canal anal - suture sphinctérienne et fermeture cutanée.

1. RESECTION DU CAL FIBREUX ET REPERAGE SPHINCTERIEN

La zone cicatricielle (fig5) dépourvue de plis radiés est réséquée aux ciseaux de même que le versant muqueux de la cicatrice. Après une hémostase soigneuse, les extrémités du sphincter externe sont repérées au niveau des versants latéraux de la plaie par palpation et électrostimulation, sans aucune dissection. Un fil repère est passé dans chaque extrémité puis les fils sont croisés (fig10) afin d’apprécier préalablement le résultat futur de la suture.

2. ALLONGEMENT DU CANAL ANAL

La muqueuse du canal anal est reconstituée (fig14) par rapprochement des bords libres de la plaie en allant de l’intérieur vers l’extérieur. On utilise des points séparés de fil résorbable fin. Les noeuds sont serrés dans la lumière du canal anal. Les fibres musculaires lisses adhérentes à la muqueuse sont prises dans le même temps dans la suture ce qui consolide le plan muqueux et permet de reconstruire le sphincter interne.

3. SUTURE SPHINCTERIENNE EXTERNE ET FERMETURE CUTANEE

La résection du cal fibreux crée une cavité souvent assez profonde qu’il faut combler (fig16) par des points de capitonnage au fil résorbable, la suture musculaire devant s’appuyer sur un plan profond solide.

Les fils repères sont remplacés par des fils à résorption lente qui sont passés sucessivement dans les deux extrémités sphinctériennes puis serrés réalisant une suture bout à bout (fig20).

La zone située en dehors du sphincter est comblée par des points séparés. On suture ensuite le plan cutané sans tension par des fils non résorbables.

Réf.: GANANSIA R, PIGOT F, du PUY-MONTBRUN Th, FOURN P : Traitement chirurgical des incontinences anales. Revista italiana di coloproctologia 1990; 9 : 127 - 133 

GESTES A NE PAS FAIRE

  1. 1 - Négliger l’hémostase conduit à la formation d’hématome post-opératoire avec le risque d’infection.
  2. 2 - Suturer seulement la muqueuse sans prendre les fibres du sphincter interne expose au risque de lâchage muqueux et de suppuration secondaire.
  3. 3 - Disséquer trop profondément les extrémités sphinctériennes fragilise la suture musculaire et augmente le risque de lâchage. 

SOINS POST-OPERATOIRES

1 Généraux :

  1. - Antibioprophylaxie des infections à germes aéro et anaérobies.
  2. - Nutrition parentérale ou élémentaire pendant 8 jours puis prévention de la constipation par administration de laxatifs (lubrifiants, osmotiques).

2 Locaux :

  1. - Nettoyage de la suture avec une solution antiseptique et séchage.
  2. - Ablation des fils cutanés au 12ème jour.

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

1 Précoces :

  1. - Hématome.
  2. - Surinfection.
  3. - Lâchage de la suture musculaire le plus souvent secondaire à des phénomènes infectieux.

2 Tardives :

- Fibrose du canal à l'origine d'un résultat fonctionnel imparfait.


1 la zone cicatricielle est dépourvue de plis radiés.


2 vue schématique de la rupture sphinctérienne et du cal.


3 tracé de l'incision cutanéo-muqueuse.


4 section en bordure du cal.


5 dissection-exérèse du cal.


6 cal réséqué : on aperçoit, dans la partie distale de la plaie, les fibres de la couche circulaire


7 l'aiguille charge en profondeur l'extrémité du sphincter externe rompu.


8 fil repère dans l'extrémité sphinctérienne.


9 la traction sur le fil repère fait saillir la partie droite du sphincter externe.


10 le croisement des fils repères permet d'apprécier l'affrontement des deux chefs sphinctériens externes.


11 premier point de reconstruction du canal anal : le fil charge la muqueuse et le surtout fibro- musculaire.


12 passage du fil de reconstruction dans le bord gauche de la plaie canalaire.


13 Même geste à droite (le sphincter interne est bien visible à la pointe de l'aiguille).


14 vue du canal anal à moitié reconstitué par des points séparés.


15 l'espace mort visualisé par la pince doit être comblé.


16 comblement de l'espace mort par fil résorbable fin.


17 espace mort comblé avant suture du sphincter externe.


18 le fil définitif est passé sur les deux extrémités du sphincter externe avant ablation des fils repères.


19 vue avant affrontement des extrémités sphinctériennes.


20 suture sphinctérienne bout à bout.


21 vue de la marge anale après la suture sphinctérienne.


22 plaie cutanée restant à combler et à suturer.


23 fermeture cutanée.


24 vue finale.

Mis en ligne en mars 2018