Opération : Prolapsus rectal intervention de Delorme

Par R. GANANSIA - T. PUY-MONTBRUN - J. DENIS Service de Colo-Proctologie Hôpital Léopold BELLAN, 19 - 21, rue Vercingétorix, 75014 P

Intervention proposée par R.DELORME en 1900 qui réalise la mucosectomie externe et interne du prolapsus suivie de la suture muco-muqueuse après plicature de la couche circulaire interne du rectum.

Réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale après une préparation colique (PEG), elle comprend trois temps :

  1. - mucosectomie
  2. - plicature musculaire
  3. - suture muco-muqueuse.

Le malade est anesthésié et installé en position de la taille. Une sonde urinaire est mise en place. Une pression abdominale permet si besoin l'extériorisation complète du prolapsus.

1. PREMIER TEMPS : LA MUCOSECTOMIE

Les pinces de Chaput-Mayo sont mises en repère aux quatre points cardinaux (fig3) au sommet du prolapsus puis une injection sous-muqueuse de solution adrénalinée est effectuée sur le versant externe du prolapsus pour faciliter la dissection. On réalise une incision muqueuse circulaire au bistouri électrique environ 15 mm au-dessus de la ligne pectinée.

Le bord libre de la muqueuse rectale est saisi avec des pinces de Chaput-Mayo et la muqueuse libérée du muscle sous jacent est disséquée aux ciseaux ou au bistouri électrique. La dissection, un peu délicate au début, est poussée jusqu'au sommet du prolapsus (fig8).

Les pinces de Chaput-Mayo sont alors ôtées puis la dissection poursuivie sur le versant interne du prolapsus. Le lambeau muqueux sert de tracteur et l'index situé dans le manchon facilite la dissection. Celle-ci est arrêtée lorsque le lambeau muqueux mesure environ deux fois la longueur du prolapsus. L'hémostase est faite au bistouri électrique. 

2. DEUXIEME TEMPS : LA PLICATURE

La musculeuse est plicaturée verticalement (fig11) par des fils à résorption lente en partant de la zone suspectinéale et en faufilant la musculeuse sans serrer les points. Quatre points sont respectivement mis en avant, en arrière, à droite et à gauche puis deux points supplémentaires sont mis dans chaque quadrant. Un serrage modéré plicature ensuite la musculeuse (fig14).

3. TROISIEME TEMPS : LA SUTURE MUCO-MUQUEUSE

Le manchon muqueux est sectionné (fig16) à environ 15 mm de la musculeuse. On prend soin de laisser longs les fils cardinaux pour maintenir à l'extérieur le boudin musculaire plicaturé et effectuer la suture muco-muqueuse (fig20) à l'extérieur de l'anus. Au cours de la suture, le boudin a tendance à reprendre sa position interne. Dans ce cas la suture est poursuivie à l'intérieur en s'aidant d'écarteurs d'Arnous, de Parks ou de valves gynécologiques étroites.

Réf. : Delorme R. Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux par excision de la muqueuse rectale. Bull Mem Soc Chir Paris 1900 ; 26 : 499-518

GESTES A NE PAS FAIRE

  1. - Ne pas être strictement sous-muqueux dans la dissection favoriserait l'hémorragie et lèserait la musculeuse.
  2. - Serrer trop les points lors de la plicature conduirait à une section de la musculeuse.
  3. - Une tension trop importante de la suture muco-muqueuse exposerait à la désunion de la suture. 

SOINS POST-OPERATOIRES

  1. - L'alimentation est reprise dès le lendemain de l'intervention en facilitant le transit pour éviter les efforts de poussée.
  2. - La sonde urinaire est enlevée le lendemain.
  3. - Une antibioprophylaxie péri-opératoire est utilisée.
  4. - Les patients peuvent sortir dès la reprise du transit.
  5. - Les douleurs post-opératoires sont très modérées et soulagées par des antalgiques mineurs.
  6. - Il n'y a pas de soins locaux. 

 

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

 1 Mineures :

  1. - Infection urinaire
  2. - Sténose anastomotique
  3. - Fécalome
  4. - Diminution temporaire de la compliance rectale

2 Majeures:

  1. - Hémorragies
  2. - Déhiscence muqueuse


Département Proct


1 vue initiale.


2 schéma du prolapsus en coupe.


3 les pinces de Chaput Mayo sont installées sur la ligne de réflexion du prolapsus.


4 infiltration sous-muqueuse de solution adrénalinée.


5 incision muqueuse au bistouri électrique, environ 15 mm au dessus de la ligne pectinée.


6 ligne d'incision avant dissection muqueuse.


7 on aperçoit bien le plan de dissection à la jonction de la muqueuse et de la musculeuse.


8 manchon muqueux et musculeuse avant la plicature.


9 schéma du passage du fil de plicature musculaire.


10 faufilage de la musculeuse.


11 faufilage de la musculeuse.


12 aspect des fils avant serrage.


13 schéma de la plicature après serrage des noeuds.


14 serrage du point antérieur, ce qui plicature la musculeuse.


15 aspect de la plicature terminée. On laisse deux fils longs afin d'éviter la remontée du boudin musculaire.


16 section du manchon muqueux.


17 schéma de la suture muco-muqueuse.


18 passage du fil pour la suture muco-muqueuse.


19 le premier point muco-muqueux est serré.


20 fin de la suture muco-muqueuse.


21 schéma de l'aspect final.


22 aspect interne de la suture.


23 vue finale.

Mis en ligne en mars 2018