a) L'anastomose iléo-anale avec réservoir en J

Il s'agit aujourd'hui de l'intervention de référence dans la RCH. Elle permet d'arriver au double objectif de guérison de la maladie par ablation de l' ensemble de la muqueuse colorectale malade, et de conservation de la fonction sphinctérienne (par abouchement de l'intestin grêle sur l'anus).
L'intervention est habituellement faite en plusieurs temps opératoires. Au maximum, notamment en urgence, ou chez les patients prenant des corticoïdes au long cours, chez lesquels la fragilité des tissus fait craindre des complications postopératoires, l'intervention est faite en 3 temps: colectomie subtotale avec anus artificiel temporaire (iléostomie et sigmoïdostomie), puis 2 mois plus tard ablation secondaire du rectum avec AIA et maintien de l'iléostomie de protection, puis fermeture de cette iléostomie 6 semaines plus tard. Dans les cas plus favorables, en dehors de l'urgence, une intervention en deux, voire un temps est parfois possible.
Un réservoir iléal ayant la forme d'un J est fait juste au dessus de l'anus afin de remplacer le réservoir rectal, et de limiter ainsi les conséquences fonctionelles de la perte du rectum (augmentation du nombre de selles essentiellement).
La contre indication principale de l'AIA est l'existence d'un mauvais état sphinctérien.
Cette intervention peut être aujourd'hui réalisée, dans certains centres, par voie coelioscopique (c'est à dire sans ouverture de la cavité abdominale), grâce à une caméra et des instruments introduits par des petits orifices dans la paroi abdominale. Le bénéfice attendue de la coelioscopie est alors la diminution des douleurs postopératoires, une meilleure récupération après l'intervention, et un respect de la paroi abdominale. Il est aussi possible (mais ce n'est pas encore démontrée) que la coelioscopie pourrait diminuer les adhérences postopératoires observées après intervention réalisée par voie classique (laparotomie).

Résultats opératoires :
S'il s'agit d'une intervention dont la mortalité est actuellement proche de zéro dans les centres spécialisées, le patient avec AIA reste exposé à plusieurs complications postopératoires (principalement infectieuses, avec fistule anastomotique) et à long terme (inflammation du réservoir ou "pochite") qui peuvent grever le résultat fonctionnel et conduire dans de rares cas (5 à 10% des patients), à la perte du réservoir et à l'iléostomie définitive (anus artificiel définitif).
Le sepsis pelvien et la fistule anastomotique (c'est à dire une mauvaise cicatrisation de l'abouchement du réservoir de grêle sur l'anus) représentent deux complications postopératoire redoutables, non pas tant par le risque vital qui est faible, que par leur répercussion sur le résultat fonctionnel à distance (avec incontinence et augmentation du nombre de selles/24h). Leur traitement est surtout préventif par réalisation d'une iléostomie de protection temporaire en amont de l'AIA, iléostomie habituellement fermée 6 à 8 semaines après elle. Cette iléostomie de protection ne réduit pas le taux de fistule postopératoire, mais en diminue les conséquences.
L'occlusion du grêle sur bride (due aux adhérences existantes après toute intervention abdominale) est un complication fréquente après AIA. Elle survient précocémment chez 15% des patients, nécessitant une réintervention en urgence dans 1 cas sur 4. Du fait de la fréquence de cette complication (probablement liée à l'étendue de la dissection lors de l'AIA), de l'absence de traitement préventif, et enfin de sa gravité potentielle (nécrose du grêle et ses conséquences), le patient doit être prévenu des symptomes d'alarme (principalement les douleurs abdominales, les vomissements et l'arrêt ou le ralentissement du transit) et de la nécessité de consulter rapidement un chirurgien connaissant les antécédents du patient (a qui a été remis son compte-rendu opératoire).

Résultats fonctionnels et complications à distance

La fonction intestinale et anale :
Le patient doit être prévenu qu'après fermeture de l'iléostomie temporaire, le résultat fonctionnel (nombre de selles/24 heures, continence diurne et nocturne, impériosité, etc.) va s'améliorer très progressivement au cours de la première année postopératoire.
Au début, il n'est pas rare d'observer un nombre de selles de 8 à 10 selles/24 heures, avec quelques épisodes de fuites nocturnes, une impériosité, et enfin une mauvaise discrimination gaz-selles. Ni le patient, ni le médecin ne doivent s'inquiéter.
Après avoir vérifié par un toucher anal que l'anastomose n'est pas rétrécie, il est licite : a) de conseiller au patient un régime sans résidus, en évitant notamment les légumes verts ou les tomates, qui accélèrent de manière importante le transit intestinal; b) de prescrire si besoin un ralentisseur du transit (lopéramide) et un mucilage (ispaghule) augmentant le volume du bol fécal ; c) enfin, en cas d'irritation anale, de faire appliquer localement un mélange de type Biafine + Questran.
Chez certains patients, le lopéramide est sans effet. Seuls le régime, et la patience, permettront d'obtenir un résultat fonctionnel "normal", c'est à dire 5-6 selles environ par 24 heures, sans incontinence, ni impériosité. Dans 10 à 20% des cas, malgré un résultat opératoire satisfaisant, le résultat fonctionnel définitif reste médiocre, soit du fait d'un nombre trop élevé de selles, soit du fait d'épisodes d'incontinence nocturnes et diurnes.

Les troubles sexuels :
Ils sont rares après AIA (2 à 3%), et leur traitement est préventif par une dissection soigneuse du rectum lors de l'AIA évitant de blesser les plexus nerveux périrectaux. Le risque, certes faible, d'impuissance ou d'éjaculation rétrograde chez l'homme souligne le besoin de prévenir le patient des possibles complications sexuelles (avec éventuellement chez l'homme jeune la solution de la congélation du sperme avant l'AIA).
Chez la femme, une diminution importante de la fertilité est observée après iléo-anale (du fait d'adhérences postopératoires sur les trompes), justifiant probablement de proposer dans ce cas, si l'état du rectum le permet, une conservation de celui-ci, avec la réalisation, au moins pendant quelques années d'une anastomose iléorectale (voir plus loin) au lieu de l'iléo-anale.

La "pochite" :
La pochite est caractérisée par une inflammation non spécifique du réservoir observée chez environ 20% et 48% des patients respectivement à 1 et 10 ans. Avant traitement, le diagnostic de pochite, suspectée sur la clinique (douleur hypogastrique, diarrhée, fièvre) doit être confirmé par une endoscopie du réservoir avec biopsies. Le traitement médical repose sur le métronidazole, dont l'efficacité est remarquable en moins de 48 heures. On peut également proposer d'autres antibiotiques (ciprofloxacine, Augmentin® …).

L'occlusion du grêle sur bride :
Son risque de survenue augmente avec le temps. Il est d'environ 14% à 5 ans et de 22% à 10 ans.

La perte du réservoir :
A long terme, le risque d'échec de l'intervention avec perte du réservoir et iléostomie définitive est d'environ 9 % à 10 ans. Les raisons principales de la perte du réservoir étaient en premier lieu un sepsis pelvien chronique (avec ou sans fistule), puis un mauvais résultat fonctionnel avec incontinence majeure, et enfin plus rarement une pochite réfractaire ou une MC méconnue.