Le sinus pilonidal est une suppuration aiguë ou chronique parfois appelée improprement "kyste sacro coccygien" en raison de sa localisation préférentielle au niveau du sillon inter fessier (mais il n'y a aucune relation avec le sacrum et le coccyx, il n'y a pas non plus de membrane propre). C'est une cavité pseudo-kystique siégeant dans le tissu sous cutané, à paroi granulomateuse, située le plus souvent au niveau du sillon interfessier et communicant avec la peau par de petits conduit s'ouvrants par de minuscules orifices au niveau de la ligne médiane : les fossettes.

Figure : Sinus pilonidal.

La fréquence exacte du sinus pilonidal est très difficile à évaluer ; durant la 2ème guerre mondiale et la guerre de Corée, sa fréquence chez les jeunes soldats américains l'avait fait nommer "Jeep Disease". En France, lors de l'année 2000, il a été pratiqué 17.832 traitements chirurgicaux sous anesthésie générale pour cette pathologie (mais une certaine prudence est de mise sur ces statistiques). Cependant dans un service spécialisé, elle ne présente que 9,1% des suppurations de la région anale. Une nette prédominance masculine (75% est notée pratiquement toutes les statistiques). Il faut remarquer que si la localisation au niveau du sillon inter fessier est largement prédominante, elle n'est pas exclusive, le sinus pouvant siéger en avant au niveau du raphé médian antérieur dans environ 5% des cas.

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PATHOGENIE

Elle est controversée et il existe plusieurs théories sur l'origine de la maladie pilonidale. Dans la théorie congénitale, les fossettes et la cavité seraient d'origine embryologique (mauvaise fermeture du tube neural, anomalie de formation du tissu de revêtement). Dans la théorie acquise, il y aurait rupture des poils qui pénétreraient dans la peau créant une réaction, à corps étranger responsable de la cavité à paroi granulomateuse. Une 3ème théorie évoque une origine mixte avec pénétration de poils au niveau des fossettes congénitales favorisée les microtraumatismes (on retrouve la Jeep Disease). En fin certains facteurs favorisants sont évoqués : obésité, pilosité (mais il existe des sinus pilonidaux chez les sujets glabres).

TRAITEMENTS

A la phase aiguë d'abcès : l'incision, le plus souvent en ambulatoire permet d'évacuer le pus, éventuellement de poser un drainage par séton mais ne réalise pas le traitement en soi de la maladie pilonidale car il y a plus de 50% de récidive à court terme.

En phase chronique : le nombre de techniques proposées est impressionnant et le choix d'un procédé est fonction de nombreux facteurs : importance du sinus récidivé ou non, habitude personnelle suivant que l'on est proctologue, chirurgien digestif ou plasticien ainsi que la possibilité de suivi du patient.

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LES TECHNIQUES CONSERVATRICES

- Le curetage phénolisation consiste après excision des orifices suppurants à cureter le sinus et à injecter du phénol dans le trajet qui est ensuite ré-aspiré 2 minutes plus tard avant un nouveau curetage. Le taux de récidive est malheureusement très élevé supérieur à 30 % dès la première année.

- Le drainage filiforme qui a pu être posé après incision de l'abcès est laissé en place 6 à 8 semaines, ce qui permet de réduire la cavité qui se superficialise et il est alors possible de simplement inciser ou exciser le couvercle cutané.

LES TECHNIQUES D'EXERESE

Elles consistent à enlever la totalité du sinus puis soit à laisser la plaie cicatriser en suivant régulièrement le patient, soit à suturer les plaies, soit à la combler par une plastie cutanée. L'exérèse se fait après injection de bleu de méthylène par l'orifice externe ou une fossette pour bien repérer tout le sinus et ses éventuelles expansions. L'exérèse se fait le plus symétriquement possible par rapport au sillon inter fessier (pour préparer une éventuelle suture) sans toucher au fascia sacro coccygien. On peut laisser la plaie ouverte pour qu'elle cicatrice progressivement en suivant régulièrement le patient et en adaptant les soins postopératoires au fur et à mesure de la cicatrisation dite dirigée qui est longue. Cette technique est largement utilisée en France (64% des interventions pour sinus pilonidaux). La récidive avec un suivi supérieur à 3 ans est faible de l'ordre de 5%. Elle a le mérite de conserver le sillon inter fessier souple bien pratique pour la position assise confortable.

LES TECHNIQUES DE SUTURES

Après excision permettent une cicatrisation plus rapide en 15 jours en moyenne. La suture peut être médiane mais avec un risque de complication immédiate d'environ 30% et un taux d'échec précoce et de récidive de plus de 10%. Pour éviter ces inconvénients certains utilisent une marsupialisation de la plaie ou la suture latéralisée parallèle au sillon interfessier (par décollement d'un lambeau contro-latéral) qui semble donner de meilleurs résultats.

LES TECHNIQUES DE PLASTIE CUTANEE

Les techniques de plastie cutanée pour combler la plaie sont très variées (en Z, VY, en losange) et ne représentent en France que 13% des pratiques. La cicatrisation est rapide, le risque de lâchage ou de nécrose varient de 0% à 40% !

EN CONCLUSION

Le sinus pilonidal est une infection relativement fréquente de l'adulte jeune dont le meilleur traitement est chirurgical qui même dans les services spécialisés donne un taux de récidive de l'ordre de 5%.

Pr. Jean DENIS

Mis en ligne en Février 2005