EN CONNAÎT-ON LES MECANISMES ?

Les mécanismes de l'incontinence anale post obstétricale sont multiples mais deux d'entre eux prédominent :

Lésions neurologiques
Les efforts de poussée lors de l'accouchement peuvent étirer le nerf honteux interne. Celui-ci - une fois étiré - entraîne une baisse du tonus du sphincter anal. Ces lésions du nerf honteux interne semblent souvent régresser après le premier accouchement. Cependant, les accouchements successifs provoquent parfois des dommages irréversibles responsables d'une baisse de la contraction sphinctérienne.

Lésions musculaires
Nous savions depuis longtemps que les déchirures périnéales importantes après un accouchement pouvaient - malgré la réparation effectuée par l'obstétricien en salle de travail - engendrer une incontinence anale. Depuis 10 ans, nous savons également que - même sans déchirure apparente du périnée - on retrouve fréquemment des déchirures du sphincter anal après l'accouchement. Cette déchirure musculaire est probablement la première cause d'incontinence du post-partum. Cependant, seulement 25 à 50% de ces déchirures du sphincter anal sont associées à une incontinence anale juste après l'accouchement. Ces patientes ont malheureusement fragilisé leur périnée et sont plus à risque de développer ultérieurement une incontinence anale.

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

Facteurs de risque de lésion du nerf honteux interne
Le principal facteur de risque est l'utilisation de forceps. Le premier accouchement, les gros bébés (> 4 kg) et la durée d'expulsion prolongée (> 30 min) sont également des facteurs favorisants.

Facteurs de risque des lésions du sphincter de l'anus
Là aussi, les forceps représentent le principal facteur de risque de rupture du sphincter anal. Les déchirures périnéales importantes, les deux premiers accouchements et la durée d'expulsion supérieure à 1 heure sont également des facteurs de risque. Le rôle de l'épisiotomie est controversé.

Facteurs de risque d'incontinence anale du post-partum

QUAND ET COMMENT EXPLORER UNE INCONTINENCE ANALE DU POST PARTUM ?

L'incontinence anale du post-partum régresse le plus souvent dans les mois suivant l'accouchement. Cette amélioration s'effectue soit spontanément soit aidée par les 10 séances de rééducation prescrites par l'obstétricien. C'est pour cette raison qu'il est classique d'attendre 6 mois après l'accouchement avant d'entreprendre des explorations.

Les explorations vont dépendre de l'importance de la gêne. En cas de symptômes mineurs à modérés (incontinence aux gaz ou aux selles liquides), on proposera une étude du fonctionnement du sphincter anal par un examen indolore dénommé manométrie ano-rectale. Cela nous permettra de quantifier l'évolution ultérieure après un traitement médical. En cas de symptômes sévères avec un retentissement sur la vie sociale, on réalisera un bilan potentiellement pré-chirurgical. Il associera une manométrie ano-rectale et une échographie endo-anale. Ce deuxième examen, lui aussi indolore, recherchera une rupture du sphincter anal et appréciera alors les possibilités de réparation chirurgicale. L'étude des lésions du nerf honteux interne (explorations électrophysiologiques) n'a que peu d'intérêt.

COMMENT TRAITER ?

Le traitement repose sur la rééducation périnéale du post-partum. Cependant, celle-ci est rarement mise en pratique et les modalités de cette rééducation ne sont ni standardisées ni validées. C'est pourquoi, en cas d'incontinence anale, il est plus adapté de prescrire une rééducation spécifique de l'anus que réalisera un personnel (médecin, infirmier ou kinésithérapeute) motivé et spécialement formé à ce type de traitement. Cette rééducation sera associée à une régularisation du transit.

Exceptionnellement, en cas d'incontinence anale majeure, résistant au traitement médical, on pourra proposer un traitement chirurgical dont le but sera de réparer le sphincter anal lésé par l'accouchement.

PEUT-ON LA PREVENIR ?

La principale question qui découle de ces connaissances est de savoir s'il est possible de diminuer la fréquence de l'incontinence anale post obstétricale. Aucune étude ne vient jusqu'ici répondre à cette question. Cependant, certaines femmes sont à risque d'incontinence anale après un accouchement par voie vaginale (tableau I). Il est donc primordial d'avoir une discussion au cas par cas avec la parturiente, l'obstétricien et le proctologue pour déterminer l'indication d'une césarienne programmée pour "raison proctologique".