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QU'APPELLE-T-ON CANCER DE
L'ANUS ?
Il s'agit d'un cancer né dans le canal anal.
Le cancer de l'anus ne doit pas être confondu avec le cancer
du rectum. Les symptômes sont très voisins mais le traitement
est très différent.
Le canal anal est revêtu successivement par 3 types d'épithélium,
ce qui explique qu'il existe différents types de cancers de
l'anus du point de vue microscopique. Le cancer le plus fréquent
est appelé cancer épidermoïde du canal anal. Le
type exact de cancer de l'anus n'influe généralement
pas sur le traitement.
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S'AGIT-T-IL D'UN CANCER
FREQUENT ?
Il s'agit d'un cancer beaucoup plus rare que le cancer
du rectum. Le cancer épidermoïde du canal anal représente
3 p100 des tumeurs anorectales malignes. Il survient 1 cas par an
pour 100 000 femmes et 1 cas tous les 3 ans pour 100 000 hommes. Le
cancer apparaît surtout à partir de la 6ème décennie.
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QUELS SONT LES SYMPTOMES
QUI DOIVENT ALARMER ?
Les symptômes sont malheureusement très
peu caractéristiques. Dans 1/3 des cas il s'agit de petits
saignements, avec du sang sur le papier ou des sécrétions
séro-sanglantes tachant les sous-vêtements. Les douleurs
sont peu intenses : lourdeurs, démangeaisons. Des troubles
du transit peuvent survenir, souvent constipation suivie par un
épisode diarrhéique. Plusieurs de ces symptômes
peuvent s'associer. Les symptômes peuvent varier d'un jour
à l'autre mais sont chroniques et ont tendance à s'aggraver.
De tels symptômes sont le plus souvent attribués à
des hémorroïdes par les sujets qui les présentent
et la consultation auprès du médecin est souvent tardive,
après une automédication par des pommades anti-hémorroïdaires
dans de nombreux cas. Le patient a pu également recevoir
un traitement "pour hémorroïdes" de la part
de son médecin, sans qu'un examen ait été pratiqué.
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COMMENT LE DIAGNOSTIC
EST-IL FAIT?
Il est fait par l'examen visuel de l'anus mais
le cancer peut revêtir plusieurs formes de diagnostic plus
ou moins facile. Le médecin examine l'anus, fait un toucher
rectal et pratique une anuscopie avec un petit spéculum
pour voir la partie interne du canal anal.
Le cancer peut apparaître comme un bourgeonnement externe,
plus ou moins ulcéré (photo 1).
Photo 1
: Cancer bourgeonnant
Il
ne peut être visible qu'à l'anuscopie dans le canal
anal mais le plus souvent le déplissement de l'anus permet
de voir la lésion. Certains cas ressemblent à une
fissure de l'anus. Des lésions peuvent être petites
mais doivent attirer l'attention par leur caractère induré
à la palpation. En effet, l'induration est une caractéristique
commune à toutes ces lésions et doit faire évoquer
le diagnostic de cancer (photos 2 et 3).
Photo 2
: Cancer ulcéré à bord induré
Photo 3 : Cancer ulcéré
Le
diagnostic doit impérativement être confirmé
par une biopsie. Une anesthésie locale rend le geste indolore.
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DES
EXAMENS COMPLEMENTAIRES SONT-ILS NECESSAIRES ?
Le cancer du canal anal est une maladie loco-régionale
ce qui veut dire que les métastases à distance sont
rares au moment du diagnostic initial.
Le bilan repose tout d'abord sur l'examen clinique qui, outre la détermination
de la taille de la lésion, de l'importance de l'envahissement
en circonférence, va permettre de rechercher des ganglions
dans les aines ou une fistule entre le rectum et le vagin.
L'examen le plus utile est l'échographie endo-anale qui permet
notamment d'évaluer l'importance de l'atteinte des sphincters
de l'anus.
D'autres examens peuvent être faits dans certains cas particuliers
: scanner du pelvis, examen par résonance magnétique
nucléaire.
Au terme de ces examens, la tumeur est classée selon la classification
TNM où T représente l'extension de la tumeur, N l'existence
de ganglions, M l'existence de métastases.
QUELLES SONT LES METHODES
DE TRAITEMENT DU CANCER ANAL ?
Deux buts sont recherchés pour le traitement
:
- guérir ces patient(e)s
- sauvegarder la fonction sphinctérienne.
A la différence des cancers du bas rectum qui nécessitent
un traitement chirurgical enlevant l'anus et donc suppriment la fonction
sphinctérienne, le fait que le cancer du canal anal soit sensible
à la radiothérapie et à la chimiothérapie
permet de guérir de nombreux malades en conservant la fonction
sphinctérienne.
L'irradiation est le traitement
de référence.
Elle est utilisée initialement chez quasiment tous les patients.
Elle début par une irradiation externe du pelvis qui dure environ
4 semaines à raison de 4 à 5 jours de traitement par
semaine. Il est réalisé ensuite un complément
d'irradiation sur le canal anal soit par radiothérapie externe,
soit par curiethérapie. Cette curiethérapie consiste
à mettre en place un dispositif d'irradiation dans l'anus au
cours d'une anesthésie générale. L'irradiation
est faite pendant une courte hospitalisation.
L'irradiation entraîne des complications quasi constantes. Dans
1 cas sur 2, ces complications sont peu gênantes : brûlures
anales, saignements épisodiques. Dans 1/3 des cas, les complications
sont plus gênantes : sténose fibreuse de l'anus, troubles
de la continence aux gaz. Dans 10% des cas environ, les complications
sont graves et nécessitent quelquefois un geste chirurgical
: incontinence totale, sténose serrée de l'anus, nécrose
anale très douloureuse, fistule recto-vaginale. Ce sont les
tumeurs initialement volumineuses qui exposent le plus aux complications.
La chimiothérapie
est fréquemment associée à l'irradiation si la
tumeur est volumineuse. Elle augmente la toxicité mais améliore
le taux de conservation sphinctérienne et la survie dans les
grosses tumeurs.
La chirurgie
L'amputation de l'anus est réservée en cas d'échec
du traitement radio-chimiothérapique. La cicatrisation du périnée
est toujours longue, avec des douleurs pénibles.
QUELS
SONT LES CHOIX DES TRAITEMENTS
?
Les traitements sont déterminés
par le bilan d'extension des tumeurs.
En cas de tumeurs inférieures à 5 cm (T1-T2), il est
réalisé soit une radiothérapie isolée,
soit une radiochimiothérapie.
Pour les tumeurs plus grosses (T3-T4) une radiochimiothérapie
est de règle.
La chirurgie est réservée aux tumeurs non stérilisées
par la radiochimiothérapie, ou aux femmes déjà
irradiées au niveau du pelvis.
QUELLE
EST LA SURVEILLANCE APRES LE TRAITEMENT
?
Elle est souvent assurée en alternance par le
clinicien et par le radiothérapeute. Elle est souvent délicate
car les tissus ont été remaniés par l'irradiation
et sont souvent devenus scléreux.
L'anus est examiné avec toucher rectal et anuscopie. Les biopsies
de contrôle doivent être faites avec prudence en raison
du risque de nécrose. L'échographie endo-anale est très
utile, surtout pour voir la progression d'une anomalie et guider une
ponction biopsie. On réalise également des échographies
hépatiques et des clichés thoraciques, surtout dans
les 3 premières années, période au cours de laquelle
surviennent 80 % des récidives et des métastases.
QUELS
SONT LES RESULTATS DU TRAITEMENT
?
Ils dépendent évidemment du stade initial
de la tumeur, et malheureusement ce stade est souvent élevé.
La conservation de l'anus est possible dans environ les trois-quart
des cas. Dans les petites tumeurs (T1), la guérison est obtenue
dans 85 à 90 % des cas à 5 ans. Par contre, la survie
n'est que de 20 à 40 % pour les tumeurs T3-T4.
Après radiothérapie et chimiothérapie, il existe
des récidives dans 20 % des cas avec un succès de la
chirurgie secondaire dans 1 cas sur 2. |
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Voir les FAQ Cancer
de l'anus
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Pr. Marc-André BIGARD
Mis en ligne en février 2002
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