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TRAITEMENT
CHIRURGICAL DU CANCER DU RECTUM. |
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Avec plus de 32 000 nouveaux cas par an, le cancer colorectal est
le cancer le plus fréquent en France. Le cancer du rectum
représente environ un tiers des cas, soit 11 000 cas par
an environ. Il s'agit donc d'un cancer relativement fréquent,
mais qui, probablement du fait de tabous qui le rendent encore un
peu "honteux", est souvent diagnostiqué tardivement.
Il touche autant l'homme que la femme, le plus souvent entre 50
et 70 ans.
C'est, comme dans la plupart des cancers, la précocité
du diagnostic, qui permet d'obtenir les meilleurs résultats
du traitement. L'attention doit donc être attirée par
tout symptôme "anormal", et tout particulièrement
par l'émission indolore de petites quantités de sang
rouge par l'anus (encore appelées rectorragies), souvent
sur les selles, ou par une modification du transit intestinal soit
dans le sens de la diarrhée, soit au contraire de la constipation.
La chirurgie représente l'élément essentiel
du traitement du cancer du rectum. Celle-ci a beaucoup progressé
depuis 20 ans. Elle n'est plus aujourd'hui synonyme d'anus artificiel
définitif. Mais dorénavant, la prise en charge thérapeutique
n'est plus uniquement chirurgicale. La réalisation d'une
irradiation du rectum avant l'intervention (ou radiothérapie)
permet de "préparer le terrain" à la chirurgie.
L'association des deux permet d'obtenir une guérison chez
près de deux patients sur trois.
Enfin, il est important d'avoir en tête que le cancer du rectum
se développe à partir d'une petite excroissance sur
la muqueuse du rectum (ou "polype") initialement bénigne.
Une prévention du cancer du rectum est donc possible par
ablation précoce de ces polypes par voie naturelle (lors
de coloscopies). Cette ablation de polypes, qui constitue une prévention
efficace du cancer colorectal doit être faite lors d'une surveillance
régulière chez les patients "à risque"
de cancer du rectum. C'est notamment le cas dans les familles de
patients atteints de cancer du rectum (frères, soeurs, enfants
de patients atteints de cancer colorectal).
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RAPPEL
ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Anatomiquement, le rectum est la portion terminale
du tube digestif située entre le côlon en haut (lui-même
faisant suite à l'intestin grêle), et l'anus en bas (schéma
anatomique de rectum).
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Figure 1 : Anatomie
du rectum chez la femme et anatomie du rectum chez l'homme. |
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Le rectum est schématiquement un cylindre
de 15 à 18 cm de long, de diamètre variable, étroit
au niveau de sa jonction avec le côlon sigmoïde, plus large
ensuite. Il est en avant du plan osseux constitué par le sacrum
et le coccyx, et en arrière de l'appareil uro-génital
(vessie, prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la
femme).
La fonction principale du rectum est celle d'un réservoir qui
permet de "stocker" les selles, entre chaque défécation.
Quand le besoin d'aller à la selle se fait sentir (le volume
des selles entrainant une distention du rectum), des mécanismes
neurologiques complexes permettent la relaxation du sphincter de l'anus
(qui assure en dehors de cette phase une continence parfaite), et
donc l'émission volontaire de selles. Comme nous le verrons
ultérieurement, l'ablation du rectum, nécessaire en
cas de cancer, entrainera des conséquences physiologiques du
fait de la perte de cette fonction de réservoir.
Enfin, autour du rectum cheminent des nerfs à destinée
urinaire (pour la miction) et génitale (assurant chez l'homme
l'érection et l'éjaculation). Ces nerfs peuvent parfois
être lésés lors de l'intervention, ce qui peut
entrainer des troubles génito-urinaires (voir ci-après). |
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Figure
2 :
rapports étroits entre les ners génito-urinaires
et le rectum. |
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MODE
DE DÉCOUVERTE
Les symptômes révélateurs
du cancer du rectum sont la conséquence du développement
dans la lumière rectale d'une "excroissance" muqueuse
anormale, grossissant progressivement, qui prend ensuite l'aspect
d'une véritable tumeur, plus dure que la muqueuse avoisinante,
et qui peut dans certains cas atteindre toute la circonférence
du rectum, en obstruer partiellement la lumière, voire même
se développer en dehors de lui.
Au début, quand la tumeur est de petite taille, elle n'entraine
aucun symptôme. Ensuite, le développement de la tumeur
s'accompagne d'une ulcération en son centre (sorte d'excavation
centrale) qui saigne facilement. Elle est responsable du symptôme
principal du cancer du rectum qui est l'émission de sang rouge
par l'anus. Cette émission de sang rouge se fait le plus souvent
de manière indolore, et lors de la défécation.
L'existence d'hémorroïdes, pathologie bénigne et
très fréquemment responsable de saignements par l'anus,
ne doit en aucun cas rassurer le patient, et encore moins le médecin.
En effet, ce saignement impose rapidement un examen médical
complet, comprenant un examen proctologique, et notamment un toucher
rectal qui pourra parfois faire le diagnostic dès la première
consultation en palpant une tuméfaction dure à bout
de doigt. La normalité du toucher rectal, et la découverte
d'hémorroïdes ne doit en aucun cas faire arréter
les investigations, car une tumeur rectale (mais aussi colique) plus
haute située (et donc non palpable) peut être responsable
de ces saignements. Un examen de l'ensemble du côlon et du rectum
par une caméra (lors d'une coloscopie) s'impose systématiquement.
Le deuxième signe "d'alarme" est la modification,
souvent insidieuse, du transit intestinal, avec l'apparition d'une
diarrhée, où à l'inverse d'une constipation.
Plus que le type de trouble du transit, c'est plutôt la perturbation
d'une transit jusque là régulier qui doit inquiéter
le patient. Dans le cancer du rectum, elle peut aussi prendre la forme
de ce que l'on appelle des "faux besoins", due à
la tumeur qui se développe dans la lumière rectale,
et qui donne la fausse sentation du besoin d'aller à la selle.
Plus rarement, la tumeur est responsable de douleurs, parfois invalidantes.
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LES MOYENS DU DIAGNOSTIC ET LE BILAN AVANT
TRAITEMENT
Une fois le diagnostic suspecté (émission
de sang par l'anus, trouble du transit, masse palpable au toucher
rectal), le diagnostic va être confirmé par une coloscopie
avec biopsie de la lésion. Cette preuve diagnostique est bien
sûr essentielle avant tout traitement.
Une fois le diagnostic posé, un bilan préthérapeutique
est nécessaire. Il doit évaluer:
a) l'extension
éventuelle de la tumeur en dehors du rectum:
En effet, la tumeur rectale peut grossir et essaimer
à distance des cellules par voie sanguine ou lympathique. Ces
cellules peuvent s'arrêter dans des organes cibles comme le
foie ou le poumon. On parle alors de métastases hépatiques
ou pulmonaires. Ces métastases doivent être recherchées
systématiquement par une échographie hépatique
et une radiographie pulmonaire, voire par un scanner abdominal et
thoracique.
La lésion peut aussi, plus rarement, se développer localement
vers la prostate, ou le vagin par exemple. Si l'examen clinique peut
le suspecter, il est souvent nécessaire de le confirmer par
un scanner ou une IRM (imagerie par résonnance magnétique)
du petit bassin.
b) l'état général en
vue de l'intervention chirurgicale:
Il est nécessaire de rechercher par un
examen clinique simple et un interrogatoire du patient les antécédents
médicaux (infarctus, diabète, hypertension artérielle
... etc.) qui pourraient influer sur le déroulement de l'intervention
chirurgicale (notamment sur le plan anesthésique).
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LA RADIOTHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE
En cas de tumeur localisée sur la partie
basse ou moyenne du rectum, c'est à dire en cas de lésion
palpable au toucher rectal, il est actuellement admis par la plupart
des équipes qu'il est préférable de faire un
traitement par radiothérapie avant l'intervention chirurgicale.
Cette irradiation, dont le but est d'envoyer des "rayons"
exclusivement sur la zone du rectum et sur le petit bassin se fait
habituellement en plusieurs séances pendant plusieurs semaines,
sans qu'il soit néanmoins nécessaire pour le patient
d'être hospitalisé. Ainsi, dans le protocole le plus
souvent réalisé en France, cette irradiation a lieu
5 jours par semaine pendant 4 à 5 semaines. Le principe de
la radiothérapie est de détruire par rayons les cellules
tumorales, et de préparer le terrain pour la chirurgie. Cette
"brûlure" due aux rayons entraîne souvent des
diarrhées, et des brûlures de l'anus, qui disparaissent
en quelques semaines après le traitement.
La chirurgie n'est habituellement faite que 4 à 6 semaines
après la fin de la radiothérapie, afin d'opérer
le patient en dehors des phénomènes inflammatoires secondaires
à la radiothérapie.
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
La chirurgie a beaucoup progressé ces vingt
dernières années dans le domaine du cancer du rectum.
Les progrès ont concerné plusieurs domaines:
- tout d'abord, le risque opératoire. Si ce risque n'est pas
nul, et ce quelque soit l'intervention chirurgicale, dans le cancer
du rectum le risque de mortalité opératoire, c'est à
dire de décès dans les suites immédiates de l'intervention
est aujourd'hui abaissée à moins de 5%.
- Ensuite, dans celui de l'efficacité de la chirurgie. Aujourd'hui,
l'ablation du rectum et des tissus avoisinants (encore appelée
mésorectum) permet d'éviter une récidive locale
de la maladie qui n'est plus observée que dans 10% des cas
environ.
- Enfin, dans le respect si possible du circuit digestif. En effet,
l'ablation du rectum n'est plus synonyme aujourd'hui d'anus artificiel
définitif. Dans plus de 80% des cas, la reconstruction d'un
circuit digestif proche de l'état antérieur est possible.
a) données générales
concernant l'intervention chirurgicale:
Tout d'abord, il s'agit d'une intervention qui
est habituellement réalisée aujourd'hui par laparotomie,
c'est à dire à travers une ouverture de l'abdomen par
une grande cicatrice verticale sur l'abdomen. Il est aussi possible
de réaliser l'intervention par coelioscopie, c'est à
dire sans avoir besoin de faire une ouverture complète de l'abdomen.
Néanmoins, le bénéfice éventuel de la
coelioscopie n'est pas aujourd'hui clairement démontré
dans le traitement du cancer du rectum. La coelioscopie n'est donc
pas proposée à ce jour en routine dans le cancer du
rectum.
La durée de l'intervention est d'environ 4 à 5 heures.
b) Principes généraux de l'intervention
chirurgicale:
Afin d'opérer dans de bonnes conditions,
c'est à dire avec un côlon le plus propre possible, une
préparation colique par lavements et/ou ingestion orale d'une
"purge" est réalisée la veille de l'intervention.
L'intervention va consister à pratiquer une ablation totale
ou partielle du rectum malade, puis en fonction des conditions locales
un rétablissement de la continuité digestive, c'est
à dire la mise bout à bout du côlon d'amont et
de l'anus ou du moignon rectal restant d'aval.
On va ainsi parler d'anastomose colorectale, en cas de mise bout à
bout du côlon avec le moignon de rectum restant , |
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| Figure
4 : |
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| Anastomose
colo-rectale avec iléostomie temporaire de protection. |
| Anastomose colo-rectale
basse avec une pince mécanique. |
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ou
d'anastomose colo-anale si l'ensemble du rectum a été
enlevé, et si le côlon a été abouché
avec l'anus. |
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Figure
5 :
Anastomose colo-anale manuelle avec réservoir
en J. |
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La perte du réservoir rectal est compensée
par la réalisation d'un petit réservoir colique en forme
de J qui est abouché sur l'anus ou le rectum. |
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Figure
6 :
Anastomose colo-rectale basse mécanique avec réservoir
en J. |
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Dans
ces deux cas, l'anastomose est protégée par un anus
artificiel temporaire situé en amont, habituellement sur l'intestin
grêle terminal. |
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Figure
7 :
Montage final avec iléostomie
de protection. |
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Cet
anus artificiel, situé sur la partie droite et inférieure
de l'abdomen, a pour objectif de "court-circuiter" temporairement
l'anastomose colorectale, l'ensemble des selles sortant par cette
anus artificiel. Ainsi, pendant la période de cicatrisation
de l'anastomose colorectale, aucune selle ne passe à travers.
C'est une sécurité utile uniquement en cas de mauvaise
cicatrisation de l'anastomose (ou "fistule"), situation
qui se rencontre chez environ 10% des patients, et qui n'a habituellement
aucune conséquence clinique si il y a un anus artificiel en
amont. Par contre, si l'anastomose colorectale n'est pas court-circuitée,
cette fistule de l'anastomose peut entrainer un abcès voire
une péritonite, nécessitant une réintervention
chirurgicale non programmée. C'est la raison pour laquelle,
la grande majorité des équipes chirurgicales réalise
un anus artificiel de protection qui est habituellement fermé
lors d'une deuxième intervention chirurgicale, de courte durée
(1 heure environ), qui ne nécessite pas la réouverture
complète de l'abdomen mais simplement une incision autour de
cet anus artificiel. La durée d'hospitalisation pour cette
deuxième intervention, réalisée habituellement
6 semaines à 2 mois après la première intervention
est d'environ 5 jours.
Dans environ 15 à 20% des cas, la localisation très
basse de la tumeur sur le rectum nécessite, pour des raisons
d'efficacité (afin de ne pas couper l'intestin trop près
de la tumeur, mais avec une marge de sécurité d'au moins
2 cm), une ablation non seulement du rectum dans sa totalité
mais aussi du sphincter de l'anus (encore appelée amputation
abdomino-périnéale). |
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Figure 8 : Tumeur
du bas rectum.
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Dans cette situation, le rétablissement
du circuit digestif est imposssible, et on doit réaliser un
anus artificiel définitif avec le côlon d'amont. Cette
stomie définitive est placée dans la partie gauche et
basse de l'abdomen.
c) Les différents temps opératoires
lors d'une proctectomie pour cancer du rectum
L'intervention débute par une exploration
de l'ensemble de la cavité abdominale, afin de rechercher une
éventuelle dissémination de la tumeur rectale, notamment
au niveau du foie.
Ensuite, les différents temps opératoires sont:
- la libération complète du côlon gauche et du
sigmoïde, afin de libérer l'ensemble du côlon d'amont
qui sera abouché en bas à l'anus ou au moignon rectal
restant;
- la section des vaisseaux mésentériques inférieures
(artère et veine) permettant de réaliser ce que l'on
appelle un curage ganglionnaire, c'est à dire l'ablation des
relais ganglionnaires du rectum, où peut exister une dissémination
de la tumeur ;
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Figure 9 : Ablation
du rectum ("proctectomie") et curage ganglionnaire pour
cancer.
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- la section du côlon à la jonction
côlon gauche-côlon sigmoïde (qui est enlevée
avec le rectum pour des raisons de vascularisation)
- la dissection du rectum en prenant soin d'enlever avec lui le
mésorectum (tissu cellulo-graisseux péri rectal, siège
de métastases ganglionnaires, et source de récidive
locale);
- la section rectale sous le pôle inférieur de la tumeur,
c'est à dire avec une marge de sécurité d'au
moins 2 cm sous la tumeur;
- la réalisation d'une anastomose, soit colorectale basse,
soit colo-anale, soit beaucoup plus rarement d'une amputation abdomino-périnéale
avec sacrifice sphinctérien, en fonction de la distance entre
le pôle inférieur de la tumeur et la ligne pectinée
;
- la réalisation d'un anus artificiel temporaire (le plus
souvent une iléostomie) de protection en cas d'anastomose
basse.
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d) Le choix du type d'intervention:
Le rectum peut être divisé schématiquement
en trois parties, longue chacune de 5 à 6 cm: le haut, le moyen
et le bas rectum.
En cas de cancer du haut rectum, l'intervention consiste à
sectionner le rectum environ 5 cm sous le pôle inférieur
de la tumeur, et ensuite à aboucher le côlon d'amont
sur le moignon rectal restant (anastomose colorectale)
En cas de cancer du moyen ou du bas rectum, le choix entre anastomose
colo-anale, colorectale basse et amputation abdomino-périnéale
est guidée par le siège de la tumeur. Schématiquement,
après dissection complète du rectum, on peut considérer
que:
- l'amputation abdomino-périnéale est nécessaire
si la tumeur est à moins de 2 cm du sphincter;
- l'anastomose colo-anale est nécessaire si la tumeur siège
entre 2 et 4 cm environ du sphincter;
- l'anastomose colorectale basse est réalisable en pratique
si la tumeur siège au moins à 4-5 cm du sphincter.
e) Résultats opératoires:
Actuellement, la mortalité opératoire
est inférieure à 5% après proctectomie pour cancer.
La morbidité (c'est à dire les complications dues à
l'intervention) est essentiellement représentée par
les infections postopératoires intra-abdominales, le plus souvent
secondaires à une fistule anastomotique, dont les conséquences
immédiates sont le plus souvent prévenues par la réalisation
d'une iléostomie temporaire de protection. Parfois, un drainage
sous scanner ou par voie trans-anale d'un abcès peut-être
nécessaire. Globalement, on peut évaluer à 10%
le nombre de patients qui vont avoir une infection postopératoire
nécessitant un traitement spécifique.
En l'absence de complication postopératoire, la durée
d'hospitalisation est d'environ 10 à 12 jours, prolongée
par un arrêt d'activité d'environ 1 mois, puis par une
réhospitalisation de 5 à 7 jours pour le deuxième
temps opératoire de fermeture de la stomie de protection.
f) Résultats fonctionnels après
ablation du rectum pour cancer:
La conséquence principale sur le plan fonctionnel
(c'est à dire sur le transit intestinal et la défécation)
de l'ablation du rectum est la perte du réservoir rectal. Ainsi,
après l'intervention, les conséquences possibles pour
le patient sont :
- une augmentation du nombre de selles par jour, avec quelque fois
des selles la nuit
- un fractionnement des selles, c'est à dire l'impossibilité
chez certains patients de faire une selle complète en une seule
fois, mais au contraire la nécessité d'éliminer
cette selle en plusieurs étapes parfois espacées de
15 à 30 minutes, l'ensemble pouvant durer 1 à 2 heures;
- des troubles de la continence, avec parfois des fuites de gaz, ou
plus rarement de selles;
- l'ensemble de ces troubles peut nécessiter le port de garnitures,
et la prise de médicaments ralentissant le transit intestinal;
En fait, ce résultat fonctionnel est fortement influencée
par la hauteur de rectum restant sous l'anastomose. Ainsi, si il reste
5 cm ou plus de rectum sous l'abouchement, les patients n'ont aucun
trouble majeur dans l'immense majorité des cas. Le risque de
mauvais résultat fonctionnel se pose uniquement en cas d'anastomose
coloanale ou colorectale basse.
Il est important de savoir que ce résultat fonctionnel est
habituellement mauvais dans la période postopératoire
immédiate, mais qu'il ne faut pas s'inquiéter, car celui-ci
s'améliore ensuite avec le temps pendant la première
année postopératoire. Ce résultat fonctionnel
est aussi améliorée par la réalisation d'un réservoir
colique en J. A l'inverse, il est moins bon chez le sujet âgé
(il existe une altération naturelle de la fonction sphinctérienne
avec l'âge), chez la femme ayant eu un traumatisme sphinctérien
lors d'accouchement, et en cas de survenue d'une fistule anastomotique
ou d'un abcès postopératoire intra-abdominal.
Un an après anastomose coloanale ou colorectale basse, une
continence parfaite est observée dans 65 à 95% des cas.
En moyenne, le nombre de selles par 24 heures varie de 2 à
3, et une bonne discrimination entre les gaz et les selles est observé
chez 90 à 100% des patients (c'est à dire la capacité
pour le patient de différencier les gaz et les selles). Enfin
le taux d'impériosité (c'est à dire l'impossibilité
de se "retenir" plus de 15 minutes quand survient le besoin
d'aller à la selle) varie de 4 à 12% selon les séries.
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g) le risque de complications sexuelles
et urinaires:
Lors de l'ablation du rectum, un traumatisme des
nerfs à destinée génitale et/ou urinaire est
possible, mais doit au maximum être prévenu par une dissection
prudente lors de l'intervention. Pardois, c'est le volume de la tumeur
rectale qui impose un sacrifice nerveux pour être sûr
d'enlever la tumeur avec une marge de sécurité suffisante.
De toutes les façons, le patient doit être prévenu
du risque d'impuissance et d'anéjaculation chez l'homme et
de dyspareunie chez la femme (douleurs lors des rapports sexuelles)
qui survient dans moins de 20% des cas.
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CONCLUSIONS
Le cancer du rectum est une maladie fréquente.
Le symptôme révélateur numéro un est l'existence
de saignements par l'anus qui ne doivent en aucun cas être mis
sur le compte d'hémorroïdes, mais doivent au contraire
imposer une consultation médicale et le plus souvent une coloscopie.
La chirurgie est souvent précédée aujourd'hui
d'une radiothérapie qui améliore le contrôle local
obtenu par la chirurgie. L'ablation chirurgicale du rectum (ou proctectomie)
représente le traitement de référence du cancer
du rectum. Sa technique est aujourd'hui bien codifiée dans
ses grands principes. Elle permet d'obtenir un contrôle local
de la maladie chez 90% des patients opérés, tout en
préservant le sphincter de l'anus chez 80% des patients.
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Yves PANIS
Mis en ligne en décembre 2001
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