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Qu'est
ce qu'une douleur fonctionnelle pelvienne ? |
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Les douleurs du petit bassin et du
périnée peuvent être en rapport avec des maladies
bien documentées de la vessie (cystite), des organes génitaux
(tumeurs, kystes), de la région anorectale (hémorroïdes,
abcès fissure, cancer), des os du bassin ou de la partie
terminale de la moelle épinière. Il est cependant
des situations où les douleurs ne trouvent pas d'explication
après un examen approfondi complété d'explorations
radiologiques et endoscopiques. Dans ces situations, on peut évoquer
une origine neurologique, musculaire ou fonctionnelle aux douleurs
décrites. Le diagnostic repose le plus souvent sur les seuls
signes de la présentation et de l'examen clinique. La névralgie
pudendale ou syndrome du canal d'Alcock est l'une de ses situations.
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Quels
sont les signes rencontrés dans la névralgie pudendale
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Les personnes se plaignent
habituellement de douleurs du " siège " (de l'anus
au pubis) accentuées en position assise prolongée,
soulagées par le repos (sans douleur nocturne). La douleur
est décrite comme une brûlure, un tiraillement, un
engourdissement et elle a tendance à s'aggraver au cours
de la journée pour se calmer la nuit. Elle est plus souvent
latéralisée d'un côté. Elle peut s'accompagner
d'une sensation de " corps étranger " dans le rectum
ou le vagin. Ces douleurs évoluent le plus souvent depuis
plusieurs mois au moment où les personnes consultent.
A l'inverse les douleurs qui surviennent uniquement lors de la défécation,
lors de l'appui sur le coccyx, sur la fesse, le pubis ou la bas
du ventre ne sont le plus souvent pas en rapport avec le syndrome
du canal d'Alcock.
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Pourquoi
y a -t-il des douleurs dans la névralgie pudendale ? |
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L'hypothèse avancée
pour expliquer ces douleurs positionnelles si particulières
repose sur le concept de compression du nerf pudendal. Ce nerf important,
puisqu'il commande entre autre les muscles profonds du petit bassin
et des sphincters, chemine dans un défilé étroit
contre l'os du bassin ; Il traverse des zones de rétrécissement
au contact des tendons d'insertion des muscles et des ligaments.
A l'occasion de microtraumatismes (appui répété)
ou dans des circonstances non encore clairement identifiées,
la constitution d'une zone cicatricielle peut gêner la mobilité
du nerf dans sa gaine et induire des signes de " souffrance
" du nerf sur tout le long de son trajet.
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Comment
faire le diagnostic de syndrome du canal d'Alcock avec certitude ? |
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Il n'existe pas d'examen qui
permette d'assurer le diagnostic avec certitude. Ce sont souvent
les signes de la présentation et de l'examen du médecin
qui constituent les meilleurs compromis, comme c'est également
le cas pour d'autres maladies (fibromyalgies…). Les signes
cliniques énoncés ci-dessus, une sensibilité
lors de la palpation de la région que le nerf pudendal innerve
et la reproduction de la douleur lors de la palpation profonde sur
une zone précise du trajet du nerf constituent les preuves
les plus convaincantes du diagnostic. Certains médecins ont
recours à des explorations supplémentaires qui étudient
la conduction électrique du nerf. Ces méthodes n'ont
de valeur que chez l'homme ou la femme jeune sans passé d'accouchement.
Le meilleur test diagnostique consiste à réaliser
l'injection, sous contrôle radiologique, d'un agent anesthésique
dans l'une des zones présumées de compression du nerf.
La disparition de la douleur (ne serait ce que pendant quelques
heures) a une forte valeur diagnostique.
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Quels
sont les traitements possibles de la névralgie pudendale ? |
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Trois types de traitement peuvent
être proposés pour contrôler les douleurs du
syndrome du canal d'Alcock que sont les médicaments, les
infiltrations et la chirurgie.
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Comment
se déroule une infiltration du canal d'Alcock ? |
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Les méthodes d'infiltration
reposent sur la même approche que celles utilisées
pour le test diagnostique : le trajet du nerf et la zone supposée
du conflit sont repérés à l'occasion d'un scanner
du petit bassin réalisé sur une personne à
plat ventre. La ponction est peu douloureuse et elle ne nécessite
pas d'anesthésie générale. Un produit à
base de corticoïdes est injecté. L'efficacité
de cette approche ne peut être apprécié qu'après
un mois. Environ un à deux tiers des personnes tirent un
soulagement de cette infiltration. L'efficacité peut s'épuiser
avec le temps et imposer plusieurs infiltrations.
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Qu'entend
on par traitement chirurgical de la névralgie pudendale ? |
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L'approche chirurgicale consiste
à réaliser une libération du nerf aux principaux
points de compression rencontrés et de déplacer le
cheminement de ce nerf pour éviter de nouvelles compressions.
Cette technique s'appelle la " neurolyse transposition ".
Elle se pratique par une incision de quelques centimètres
à la partie haute de la fesse. Elle impose une anesthésie
générale et quatre jours d'hospitalisation environ.
L'amélioration après chirurgie est le plus souvent
lente et l'efficacité du geste est souvent jugée au
terme de la première année de suivie. La chirurgie
est le plus habituellement proposée lors de récidives
après une ou plusieurs infiltrations.
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