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PROCTOLOGIE
PRATIQUE |
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 L’IMAGERIE
EN PROCTOLOGIE |
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R. GANANSIA,
L. GANANSIA, T. PUY-MONTBRUN, J. DENIS |
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L’imagerie en proctologie connaît depuis
une dizaine d’années un développement considérable. Les seules explorations
alors disponibles étaient la fistulographie et la défécographie,
la mesure du temps de transit colique des marqueurs n’étant pas
une exploration à proprement parler proctologique.
L’échographie endo-anale a permis la visualisation de l’appareil
sphinctérien jusqu’alors privé de représentation graphique et le
bilan d’extension des tumeurs du rectum.
L’ IRM périnéale, utilisant des antennes endocanalaires et de surface,
peut aider à l’évaluation de suppurations complexes, et l’IRM dynamique
en plein développement aidera probablement dans les années futures
à mieux comprendre les troubles de la statique pelvienne.
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| L’échographie
endo anale et rectale |
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L’appareil de référence est l’échographe Bruel et Kjaer équipé d’une
sonde endo rectale rotative sur 360 d’une fréquence de 7 et 10 mHz.
Certains auteurs utilisent des barettes linéaires électroniques pour
obtenir des coupes longitudinales de la paroi. Le cristal rotatif
est recouvert :
–soit d’un ballonnet rempli d’eau dégazée pour l’exploration du rectum
jusqu’à la charnière recto-sigmoïdienne ;
–soit d’un cône plastique rigide écho-transparent de 1,7 cm de diamètre
également rempli d’eau dégazée pour l’étude du canal anal et de l’appareil
sphinctérien.
Les images obtenues sur écran sont transférées sur papier et enregistrables
sur magnétoscope. Les coupes successives peuvent être traitées informatiquement
par un logiciel de reconstitution 3D.
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Examen |
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Nous préférons la position gynécologique qui permet à la fois un
examen aisé du périnée et l’exploration complémentaire par voie
vaginale au décubitus latéral gauche, adopté au début par les auteurs
anglo-saxons, qui déforme les plans et au procubitus qu’ils préconisent
maintenant, peu confortable pour le patient et l’opérateur. En cas
d’exploration rectale, une préparation par micro-lavement est souhaitable.
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Anatomie échographique |
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Au niveau rectal
Comme en écho-endoscopie, on retrouve cinq couches concentriques :
trois couches hyperéchogènes correspondant à un interface pour la
couche la plus interne, à la sous-muqueuse pour la couche intermédiaire
et à l’interface avec la séreuse ou au-dessous avec les tissus péri-rectaux.
Les anneaux hypoéchogènes intermédiaires correspondent à l’interface
muqueuse-musculaire muqueuse et à la musculeuse dont on peut voir
parfois les deux parties circulaire interne et longitudinale externe.
Au niveau du canal anal
On ne visualise que trois couches : –la plus interne hyperéchogène,
représente la muqueuse et les tissus sous-muqueux ; –l’intermédiaire,
hypoéchogène, est le sphincter interne ; –la couche périphérique plus
large comprend la couche longitudinale complexe et le sphincter externe.
Ces deux structures sont souvent indissociables chez la femme alors
que le caractère moins hyperéchogène du sphincter externe chez l’homme
permet de le différencier plus aisément de la couche longitudinale.
L’épaisseur du sphincter interne augmente avec l’âge en même temps
que son échogénicité. Le sphincter externe cylindrique chez l’homme
est visible sur toute la hauteur du canal anal ; chez la femme, son
obliquité vers le bas et l’avant ne permet pas de le visualiser sur
la partie antérieure du canal anal haut, ce qui peut prêter à confusion
avec une éventuelle rupture sphinctérienne.
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fig. 1 – Anatomie normale du canal anal. |
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L’incontinence anale
L’échographie permet de réaliser ici une véritable cartographie sphinctérienne
révélant les ruptures méconnues des sphincters interne et externe,
en précisant l’étendue par rapport à la circonférence et en hauteur.
Les données obtenues sont supérieures à celles fournies par l’électromyographie
de détection à l’aiguille.
En visualisant des ruptures sphinctériennes méconnues, en particulier
d’origine obstétricale, l’échographie a permis de diminuer le nombre
des « incontinences idiopathiques » . Sa sensibilité et sa spécificité
voisines de 100 % et son caractère indolore en font un examen de première
intention dans le bilan des incontinences.
Les suppurations anales
Le traitement des abcès et fistules de l’anus est souvent difficile.
Lors de l’échographie pratiquée en peropératoire, le trajet fistuleux
est vu dans sa traversée du sphincter externe dans 78 % des cas, le
trajet intersphinctérien dans 66 % des cas alors que le repérage direct
de l’orifice interne n’est possible que dans 30 % des cas.
Les fistules très superficielles, les extensions sus-lévatoriennes
de même que les trajets situés dans les fosses ischioanales sont mal
vus. L’injection d’eau oxygénée dans le trajet peut en améliorer la
visualisation. Les comparaisons de l’échographie et de l’IRM dans
cette indication sont en faveur de l’IRM, qui permet de mieux apprécier
la hauteur des trajets fistuleux, ce qui en ferait l’examen de référence.
L’échographie garde son intérêt dans l’évaluation de l’état sphinctérien
préopératoire et dans la visualisation des trajets trans-sphinctériens.
La pathologie tumorale
Au niveau rectal
L’intérêt primordial est le bilan d’extension des tumeurs malignes
par rapport à la paroi rectale et aux organes de voisinage, ainsi
que la recherche des adénopathies métastatiques para-rectales. Ceci
permet la classification usTNM pré-thérapeutique. Le seul obstacle
est la sténose basse chez l’homme qui empêche le passage de la sonde
d’échographie. Chez la femme, cet obstacle peut être contourné en
utilisant la sonde par voie endovaginale. Au décours du traitement,
la surveillance échographique permet de visualiser les récidives locales
sous-muqueuses avant leur expression clinique. L’échographie endoanale
peut se révéler utile au cours du bilan des tumeurs villeuses du rectum,
ou des tumeurs sous-muqueuses ou musculaires.
Au niveau anal
L’échographie participe au bilan pré-thérapeutique et à la surveillance
post-radiothérapique des carcinomes épidermoïdes permettant de classer
les tumeurs en :
– usT1 lorsque la tumeur est limitée au plan muqueux et sous muqueux
;
– usT2 lorsque le sphincter interne est atteint ;
– usT3 lorsque le sphincter externe est envahi ;
– usT4 lorsqu’un organe de voisinage est atteint ;
– N0 pas d’adénopathie para-rectale ;
– N+ adénopathie para-rectale maligne (hypo-échogène, ronde, à contours
nets). Son caractère pronostique est en cours d’évaluation.
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fig.
2 – Rupture du sphincter interne post-hémorroïdectomie. |
fig.
3 – Rupture latérale gauche du sphincter interne et aspect cicatriciel
du sphincter externe en regard. |
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X  |
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fig.
4 – Rupture obstétricale du sphincter
externe. |
fig.
5 – Volumineux abcès en fer à cheval du pôle postérieur. |
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fig.
6 – Même patient : visualisation du trajet
et de l’orifice interne. |
fig.
7 – Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur. |
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fig.
8 – Tumeur antéro-droite du bas rectum ne franchissant pas la séreuse.
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fig.
9 – Hamartome polypoïde inversé dans un prolapsus interne du rectum. |
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fig. 10 – Carcinome épidermoïde
du canal anal envahissant sphincters interne et externe.
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| L’imagerie
par résonnance magnétique |
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Encore peu utilisée en proctologie, l’IRM a l’avantage de fournir
des coupes dans les trois plans de l’espace. Dans les séquences en
T2, l’appareil sphinctérien interne se différencie bien du sphincter
externe. Par ailleurs, la possibilité de séquences dynamiques actuellement
en plein développement devrait permettre de mieux comprendre les troubles
de la statique pelvienne.
Sa meilleure indication est actuellement représentée par les suppurations
anales, complexes, par la multiplicité des trajets, par la hauteur
de ces derniers, et/ou le caractère polyopéré. Au plan technique,
les études prospectives comparant les données de la chirurgie et de
l’IRM suggèrent une supériorité de l’antenne endo-anale par rapport
à l’antenne de surface périnéale. Cependant, l’utilisation de l’antenne
interne peut être limitée par la douleur ou par une sténose.
Pratiquée par des radiologues entrainés à l’interprétation des trajets
fistuleux (hypersignal en T2), les résultats de l’IRM sont en accord
avec les données de la chirurgie dans 80 % des cas pour les trajets
fistuleux, atteignant même 100 % pour les extensions en fer à cheval.
Une étude récente montre que des trajets « manqués » chirurgicalement,
responsables de défauts de cicatrisation, avaient été vus par l’IRM
préopératoire. L’IRM pourrait donc devenir la méthode de référence
dans l’évaluation et la classification des fistules complexes au détriment
de la chirurgie. L’étude des malformations congénitales constitue
une autre indication de cette technique.
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fig. 11 – IRM : coupe axiale T2 abcès intersphinctérien
postérieur cliché A. Dubreuil. |
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fig. 12 – IRM : coupe frontale
T2 trajet fistuleux avec extension sus lévatorienne cliché A. Dubreuil.
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| La
défécographie |
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Indiquée dans l’étude des troubles de la statique pelvienne, des dyschésies
et des incontinences, la défécographie, autrefois faite isolément,
est complétée par l’opacification de la filière génitale, de la filière
urinaire et parfois des anses grêles. L’utilisation de tables numérisées
et les enregistrements vidéo ont permis de restituer le caractère
dynamique de l’examen facilitant ainsi la compréhension des dysfonctionnements.
La technique met en évidence la descente périnéale, les rectocèles,
cystocèles, entérocèles, les prolapsus internes et externes du rectum.
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fig.
13 – Cliché au repos avec opacification
des 3 filières. |
fig.
14 – Cliché en retenue :
fermeture de l’angle anorectal. |
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fig.
15 – Cliché en évacuation. |
fig.
16 – Cliché en fin d’évacuation :
rectocèle et cystocèle. |
| La
fistulographie |
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Elle n’a plus guère d’indication aujourd’hui. De réalisation et d’interprétation
difficile, cette ancienne technique ne fournit de concordance avec
les données de la chirurgie que dans un faible pourcentage de cas
(16% de concordance complète : orifice et trajets fistuleux).
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fig. 17 – Fistulographie visualisant l’extrême
complexité de certaines fistules anales. |
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